Микроскопическая
стоматология
Практическое руководство

Перевод и редакция
Евгений Ржанов
кандидат медицинских наук
Издатель
Carl Zeiss (Карл Цейсс)

Редакторы
Д-р Тони Драттман
Д-р Грег Финн

Координатор
Славен Сестик
Авторы
Д-р Хосе Арангурен Кангас
Д-р Кристина Бадалян
Д-р Рино Беркхардт
Д-р Аннет Бурцлаф
Д-р Мацей Годжевский
Д-р Манор Хаас
Оскар Фрайхерр фон Штеттен
Д-р Биджан Вахеди
Д-р Максим Стосек
Д-р Клавдия Сия Воршек
Д-р Тони Драттман

Дорогой читатель!


Для нас, в Отделе разработки медицинских технологий компании Цейсс (ZEISS), разработка средств визуализации для специалистов в области медицины является основным направлением деятельности. Мы стремимся помочь нашим пользователям, из совершенно разных медицинских дисциплин, увидеть больше. Расширение оптических возможностей может помочь практикующим врачам добиваться потрясающих результатов, справляться даже с очень сложными задачами, получать больше удовольствия и удовлетворения от своей работы и, наконец, - что самое главное, - улучшать жизнь пациентов.

Считается, что хирургическая микроскопия возникла, как направление, в 1921 году. Первоначально микроскоп применили в нейрохирургии, для удаления опухолей головного мозга и операций на сосудах, и в офтальмологии, для удаления катаракты и вмешательств на сетчатке глаза.
Сегодня, упомянутые выше хирургические процедуры, в принципе не невозможно выполнить без использования операционного микроскопа.
Как пионеры в разработке операционных микроскопов для медицины мы постоянно стараемся расширить границы применения увеличения и визуализации.

Тем не менее, в сфере внедрения средств визуализации для стоматологии мы все еще находимся на начальном этапе пути. Несмотря на то, что применение операционного микроскопа в эндодонтии стало стандартом, на данный момент, лишь единицы стоматологов во всем мире пользуются преимуществами работы с этим инструментом. Мы убеждены, что это изменится, поскольку уверены, что именно операционный микроскоп проложит путь к ускорению прогресса во многих областях стоматологии, предоставив практикующему врачу большую степень контроля в целом ряде процедур требующих высокой точности.

В эндодонтии операционный микроскоп уже является неотъемлемой частью учебной программы для аспирантов, но в других областях стоматологии пока до такого уровня внедрения далеко. В силу этих обстоятельств многие стоматологи нуждаются в конкретных рекомендациях касающихся того, как возможно использовать микроскоп не только в эндодонтии, но и в других повседневных практических дисциплинах. Чтобы помочь врачам получить такие рекомендации, мы попросили ведущих клинических специалистов из различных областей стоматологии, использующих микроскоп в своей работе, поучаствовать в создании данного руководства.

Авторы руководства представили чёткие и полноценные рекомендации по использованию микроскопа в целом ряде областей стоматологии. Статьи были написаны с расчётом на то, что они позволят поэтапно реализовать и раскрыть весь потенциал операционной микроскопии для вашей повседневной практики и дать исчерпывающие ответы на вопросы:

Как операционный микроскоп может помочь поддерживать эргономически правильное, вертикальное рабочее положение тела, которое способствует сохранению здоровья стоматолога даже при длительной работе?

Как операционный микроскоп может расширить границы вашей клинической практики и повысить ее эффективность — действуя в качестве ключа к рентабельности ваших инвестиций?

Каким образом использование операционного микроскопа может дать вам преимущество при выполнении конкретных клинических процедур?

Как может документальное сопровождение работы с операционным микроскопом увеличить вовлеченность пациентов в процесс лечения и продемонстрировать вашу квалификацию?

Я уверен, что внедрение в вашу повседневную практику идей и решений, представленных в этой книге, изменит вашу профессиональную жизнь к лучшему.

С уважением,
Д-р Кристиан Шведес
Директор бизнес направления стоматологии, компании Carl Zeiss Meditec AG.

Оглавление

Именно тогда, когда вы начинаете видеть незаметные ранее детали,
открывается путь к правильным и успешным решениям
В этом и есть смысл нашей работы
Первое ключевое преимущество работы с микроскопом
Увеличение

Можно лечить только то, что видишь…
…или видеть больше и лечить лучше
Второе ключевое преимущество работы с микроскопом
Эргономика

8 часов напряжения в спине…
…или 8 часов работы в комфортных условиях
Третье ключевое преимущество работы с микроскопом
Визуализация и документирование процесса лечения

Лучше один раз показать, чем сто раз объяснять…
…для формирования объективного и доверительного взаимодействия с пациентом

Глава 1
Операционный микроскоп
ОПМИ

Автор: Д-р Аннет Бурцлаф
Для чего нужен операционный микроскоп?
Можете ли вы вспомнить, когда впервые посмотрели в микроскоп или через увеличительное стекло? Возможно, первое, что вы увидели под увеличением
был обычный цветок, который был вам хорошо знаком, как вы считали, но, под увеличением, он открыл для вас совершенно новый мир - микромир!
Микромир интересен нам не только из любопытсва, мы можем многое понять и многое сделать, наблюдая в мельчайших подробностях сложные детали и структуры. В настоящее время микроскопия является неотъемлемой частью многих хирургических дисциплин. Впервые операционный микроскоп - ОПМИ (OPMI – operational microscop) был использован врачами для микрохирургических операций в отоларингологии в 1921 году. Затем офтальмологи присоединили к операционному микроскопу источник направленного света и использовали его для выполнения операций на глазах.
В середине 1960-х годов преимущества использования операционного микроскопа во время операций признали и нейрохирурги.
Современную нейрохирургию невозможно представить без микроскопии, навигационных систем и документального сопровождения операций.
Процесс развития операционной микроскопии длился около 60 лет, прежде чем прийти в мир стоматологии.
Начиная с 1990 года многие стоматологи-новаторы из разных стран стали настаивать на использовании ОПМИ в стоматологии; это движение в направлении микростоматологии возглавляли д-р Сингчук Ким (Филадельфия, штат Пенсильвания) и доктор Клиффорд Раддл (Санта-Барбара, штат Калифорния) в США, а также д-р Питер Вельварт (Цюрих, Швейцария) в Европе.
Несмотря на то, что эндодонтия является основной областью стоматологии, в которой используется ОПМИ, в другие области, такие как периодонтология, имплантология или терапевтическая стоматология, технология увеличения тоже начинает постепенно внедряться.
Преимущества

Стоматолог получает целый ряд преимуществ используя ОПМИ, независимо от области его применения.
Увеличение усиливает остроту зрения и помогает провести лечение более точно и правильно. Однако это преимущество может быть нивелировано недостаточным уровнем освещения. Поэтому современные ОПМИ сконструированы таким образом, что они комбинирует в себе систему увеличительных линз и хороший источник света.
Для человека является естественным ориентироваться в окружающей обстановке с помощью зрения. Посредством зрительной системы мы оцениваем расстояние, воспринимаем размеры объектов и окружающее пространство. Происходит это благодаря тому, что наше зрение является бинокулярным. Система линз ОПМИ обеспечивает условия, необходимые для функционирования бинокулярного зрения и, следовательно, для правильной ориентации в пространстве. Это, в свою очередь, позволяет безопасно и точно использовать инструменты, а также улучшает эргономику. Расслабленные мышцы глаз и возможность сидеть вертикально, во время лечения, уменьшает усталость и предотвращает ухудшение осанки. При использовании микроскопа в работе с пациентами требуется соблюдать определенное расстояние между объектом, то есть зубом в полости рта, и объективом ОПМИ.
Это называется рабочим расстоянием. В стоматологии рабочее расстояние обычно составляет от 200 до 300мм, как правило этого вполне достаточно чтобы обеспечить необходимое пространство для использования различных инструментов в работе с пациентом. С другой стороны рабочее расстояние зависит от роста стоматолога. Чем выше врач-стоматолог, тем большее рабочее расстояние необходимо. Точное определение индивидуального рабочего расстояния, для работы с ОПМИ, имеет решающее значение для соблюдения правильной рабочей позы.
Использование ОПМИ упрощает трудовой процесс стоматолога, поскольку с помощью микроскопа можно в некоторой степени смотреть «за угол». То есть стоматолог, сидя в вертикальном положении, тем не менее, имеет возможность видеть все поверхности, детали зуба и любые области полости рта.
Правильно сконфигурированный и настроенный ОПМИ может значительно снизить усталость от работы.
Далее вы найдете подробную информацию о компонентах ОПМИ, о том как получить качественное изображение и как лучше всего настроить микроскоп.
3.5 Х
5.1 Х
8.5 Х
13.6 Х
21.25 Х
Чем ОПМИ отличается от бинокулярных луп и интраоральных камер?

Первым шагом в мир оптического увеличения в стоматологии принято считать бинокулярные лупы. Конечно бинокулярные лупы дают определенные преимущества, по сравнению с не вооружённым зрением, но по сравнению с ОПМИ ограничены в своих возможностях. Медицинские лупы имеют фиксированное увеличение от 2 до 5 крат. Если стоматолог захочет использовать другое увеличение, то для этого потребуется использовать другую пару луп. Коэффициент увеличения ОПМИ имеет широкий диапазон, обычно от 1,5 до 30 крат и может быть изменен с помощью регулятора увеличения или системы масштабирования в зависимости от модели ОПМИ. Если общий осмотр ротовой полости лучше осуществлять на небольших уровнях увеличения, то мелкие структурные детали зуба, такие как устья корневых каналов или боковые ответвления, лучше оценивать, используя более высокие уровни увеличения. ОПМИ позволяет стоматологу переключаться между общим и детальным осмотром в считанные секунды.
Фокусное расстояние медицинских бинокуляров неизменно. Поскольку медицинские лупы надеваются на голову стоматолога, то и двигаются они вместе с ней. При движении чёткость изображения в поле зрения снижается в большей или меньшей степени. Стоматологу периодически приходиться искать правильное рабочее расстояние, чтобы снова получить полностью сфокусированное изображение.
ОПМИ же, напротив, жёстко монтируется на станину или, с помощью специального кронштейна, на стену или потолок, а затем перемещается в нужную позицию стоматологом и остается в процессе работы в стабильном положении. Для обеспечение удобного рабочего положения врача фокусное расстояние может быть изменено с помощью специальных оптических механизмов ОПМИ.
Чем выше увеличение бинокулярных луп, тем более тяжелыми они становятся, что существенно снижает удобство их использования. К тому же, современные лупы оснащаются источником света с портативным питанием от аккумулятора, который приходится периодически заряжать.
Интраоральные камеры также дают увеличенное изображение, но это двухмерная картинка не содержащая никакой информации об объёмных свойствах объекта. При работе с ОПМИ стоматолог обладает преимуществом восприятия объёмного изображения, которое необходимо для адекватной ориентации и оценке изменений пространственных характеристик объекта. Это нужно, например, для правильного позиционирования стоматологических инструментов. Кроме того, для использовании интраоральной камеры стоматологу приходиться прерывать рабочие процессы, а для видеозаписи процесса лечения привлекать помощь третьих лиц. В случае же использования интегрированной в ОПМИ фото/видеокамеры, изображения и видеозаписи исключительного качества могут быть получены прямо в процессе проведения лечения.
Человеческий глаз - как он работает и почему его возможности ограничены
Аккомодация

Человеческий глаз - это гибкая оптическая система, которая может адаптироваться к различным условиям окружающей среды. Мы можем видеть объекты на большом расстоянии, и в тоже время прочитать текст, который находится от нас в 30-ти см. Чтобы фокусироваться на объектах на разных расстояниях, система мышц создает требуемую силу для изменения преломляющих свойств хрусталика глаза. Если мы смотрим в даль, цилиарная мышца расслаблена, а хрусталик имеет плоскую форму. Однако, если мы читаем текст, цилиарные мышцы сжимаются, заставляя хрусталик принимать выпуклую форму. Таким образом, угол преломления возрастает, и мы можем четко распознавать маленькие буквы. Длительное сокращение цилиарной мышцы может вызвать усталость. Чтобы расслабить глаза, мы смотрим на более дальние объекты.
Если мы посмотрим на маленький объект с большего расстояния, он будет показан на сетчатке под небольшим углом. Чтобы увидеть мелкие детали, мы должны приблизить объект к глазу.
В результате угол обзора увеличится, и мы сможем разглядеть отдельные структуры (рис. 1.1).
Вот почему стоматологу приходится наклоняться над полостью рта пациента, чтобы видеть детали на расстоянии около 30 см. Таким образом, самый простой способ увеличения - приблизить объект к глазу. Однако способности глаза ограничены. Ребенок может ясно видеть предметы, которые находятся на расстоянии 7 см, 30-летний человек — на расстоянии 30 см. По достижении 40 лет большинство людей начинают страдать дальнозоркостью, а расстояние между объектом и глазом становится все больше. Способность глаза аккомодировать на короткие расстояния ухудшается, а это значит, что мы больше не можем фокусироваться на близких объектах.
Способность видеть детализированные структуры также начинает ухудшаться. ОПМИ позволяет преодолеть эти естественные ограничения. С одной стороны, он увеличивает мелкие структуры, что позволяет различать детали, а с другой, посредством ОПМИ глаз смотрит в даль, почти в бесконечность. Это расслабляет цилиарные мышцы и уменьшает усталость.
Рис. 1.1. Целевой объект находится на оптической оси. Чем дальше объект удаляется от глаза, тем меньше угол, под которым он проецируется на сетчатку. Мелкие детали могут быть распознаны только в том случае, если объект ближе к глазу, и, следовательно, угол проецирования на сетчатку больше.
Стереоскопия

Наличие у нас двух глаз, которые связаны друг с другом, является основой стереоскопического (бинокулярного) зрения. Левый и правый глаза воспринимают конкретный объект с двух разных углов (это явление называется параллакс).
Затем мозг совмещает эти два, несколько разных, набора визуальной информации вместе, чтобы сформировать трехмерное изображение. Такой механизм восприятия позволяет нам видеть объемность, оценивать расстояние, размер и положение предметов в пространстве, а также ориентироваться в нем.
Нам крайне важна информация, которую мы получаем из трехмерного изображения, когда смотрим на область лечения.
Только посредством стереоскопического зрения и трёхмерного восприятия объектов мы можем определить, находится ли кончик инструмента перед, рядом или позади анатомической структуры. Для обеспечения возможности подобной ориентации в пространстве, ОПМИ специально разработаны как стереомикроскопы. Особая конструкция оптической системы позволяет левому и правому глазу видеть объект с двух разных углов и правильно воспринимать и формировать объемное изображение.
Как устроен операционный микроскоп
Рис. 1.2. Объектив собирает информацию об изображении с объекта. Левый и правый оптические пути в ОПМИ направлены на объект под разными углами таким образом, что создают возможность восприятия трехмерного изображения. Переключатель увеличения изменяет изображение (увеличивает или уменьшает) в зависимости от выбранного положения. Линза в корпусе бинокуляра создает промежуточное изображение объекта, которое в увеличенном окуляром виде проецируется на глаз. Призмы в корпусе бинокуляра поворачивают изображение в необходимом направлении. Механизм бинокуляра позволяет регулировать межзрачковое расстояние так, чтобы у пользователя ОПМИ формировалось адекватное изображение.
Прежде чем подробно рассказывать об отдельных компонентах ОПМИ, давайте сначала рассмотрим как проходят оптические пути (рис. 1.2).

Когда рабочее поле находится в фокусной плоскости линзы объектива, объектив создает первичное изображение, которое проецируется в бесконечность. То есть за пределами основной линзы объектива оптические пути идут параллельно внутрь корпуса микроскопа. Внутри корпуса располагается такая часть микроскопа, как переключатель увеличения. Переключатель увеличения увеличивает или уменьшает изображение в определённое количество раз в зависимости от выбранного положения.
Оптические пути несут информацию об изображении сформированную под двумя разными углами, что создает впечатление стереоскопического изображения. Расстояние между двумя оптическими путями называется стереобаза. Для создания полноценного трехмерного изображения стереобаза имеет решающее значение.
Далее к корпусу ОПМИ монтируется бинокуляр, который имеет два окуляра для левого и правого глаза. Внутри бинокуляра создается промежуточное изображение, которое увеличивается окулярами и проецируется на зрачки. Затем изображение падает на хрусталик глаза, который фокусирует его на сетчатке.
Объектив

Объектив представляет собой первый оптический элемент, который возникает на пути изображения от объекта к глазу. Объективы отличаются друг от друга по фокусному расстоянию (фокусной длине). Фокусное расстояние влияет на рабочее расстояние (то есть расстояние между объектом в рабочем поле и поверхностью линзы объектива), а также на увеличение и разрешение. Все эти три показателя взаимосвязаны между собой. Наиболее распространенные рабочие расстояния - 200, 250 и 300мм. Фокусное расстояние, например, f = 250мм гравируется на поверхности объектива. Оно примерно соответствует рабочему расстоянию объектива. Чтобы четко видеть изображение, объектив ОПМИ (например, f = 250мм) должен быть установлен на расстоянии приблизительно в 250мм от объекта. Тогда объект будет находится в фокусной плоскости объектива.
ОПМИ можно поднимать или опускать для фокусировки на объекте.
Чем короче фокусное расстояние, т.е. рабочее расстояние объектива, тем выше предельное увеличение (для вычисления предельного увеличения см. Раздел 4.5) и тем выше разрешение.
Объектив должен быть оснащен ручкой точной настройки фокуса. Благодаря этой функции, даже при высоком уровне увеличения, возможно очень точно сфокусироваться на объекте, хотя и в небольшом диапазоне (например, при детальном осмотре корневых каналов). Для изменения рабочего расстояния объектив необходимо отвинтить от корпуса и заменить объективом с другим фокусным расстоянием. Однако на практике это нецелесообразно, это прерывает и усложняет рабочий процесс. С этой точки зрения гораздо удобнее использовать вариоскоп, т.к. он обеспечивает значительно большую гибкость в работе, позволяя изменять рабочее расстояние в любой момент.
Рис. 1.3. Используя Вариоскоп 100, которым может быть укомплектован OPMI pico, стоматолог может легко менять фокус в полости рта пациента, например, с резцов на моляры, без изменения положения ОПМИ. Вариообъектив OPMI pico можно установливать на высоте от 200 до 300мм над ротовой полостью пациента, что позволяет стоматологу адаптировать микроскоп к индивидуальным эргономическим параметрам.
Вариоскоп

В отличие от объектива с фиксированным фокусным расстоянием, вариоскоп имеет переменное фокусное расстояние. То есть вариоскоп обладает неким диапазоном рабочих расстояний, которые закрывают целый ряд требований с точки зрения решения различных практических задач и эргономики. Фокусный диапазон вариоскопа может варьировать от 200 до 300мм или даже от 200 до 415мм в зависимости от модели ОПМИ. Такой широкий диапазон рабочих расстояний позволяет поддерживать удобное положение врача и комфортно работать в течение нескольких часов. В отличие от ОПМИ с объективом с фиксированным фокусным расстоянием, ОПМИ с вариоскопом нет необходимости поднимать или опускать, чтобы объект наблюдения находился в пределах области фокусировки. Для настройки фокуса в широком диапазоне, от резцов до моляров, практически на всю глубину полости рта, достаточно поворота ручки регулировки на корпусе вариоскопа.
Использование вариоскопа вместо вертикального перемещения ОПМИ позволяет намного точнее настроить фокусировку и ускоряет рабочий процесс.
Это происходит за счёт того, что система вариоскопа состоит из двух групп линз. Фокусировка на выбранном объекте на заданном рабочем расстоянии, происходит за счёт перемещения верхней группы линз вдоль оптической оси относительно нижней, которая остаётся неподвижной (рис. 1.4). Настройка фокуса в диапазоне рабочих расстояний может выполняться вручную или за счёт электропривода.
Вариоскоп 100 на S100/OPMI pico настраивается вручную поворотом ручки на корпусе вариоскопа (рис. 1.3).
Вариоскоп на S7/OPMI PROergo настраивается за счёт работы электропривода, при нажатии
определенной кнопки на рукоятке (рис. 1.5).
Наличие электропривода делает рабочий процесс более эффективным и существенно улучшает эргономику ОПМИ. Автоматическая настройка
фокуса еще удобнее в использовании. При нажатии всего одной кнопки система ZEISS SpeedFocus микроскопа OPMI PROergo настраивает фокус ОПМИ в считанные секунды, анализируя в режиме реального времени записанные камерой изображения.
Рис. 1.4. Рабочее расстояние вариоскопа меняется в зависимости от перемещения вторичной системы линз внутри корпуса объектива. То есть стоматолог может настроить фокус, не меняя своего собственного положения, что в свою очередь, позволяет стоматологу настраивать ОПМИ в соответствии со своими индивидуальными эргономическими параметрами. Некоторые модели вариосокопов позволяют устанавливать ОПМИ на высоте от 200 до 415мм над полостью рта пациента. Существуют моторизованные вариоскопы, которые фокусируются на изображении при нажатии кнопки.
Рис. 1.5 a. OPMI PROergo поставляется с моторизованным вариоскопом.
Рис. 1.5 b. Стоматолог может изменять рабочее расстояние с 200 до 415мм с помощью кнопки управления на рукоятке.
Регулятор увеличения

В процессе лечения важно, чтобы коэффициент увеличения можно было менять в зависимости от текущей задачи. Проведение общего осмотра предпочтительней выполнять при меньшем увеличении, более детальный осмотр - при более высоком. Для изменения коэффицента увеличения существует два технических решения: ступенчатый регулятор увеличения (регулятор Галилея) и система плавного масштабирования. Большинство ОПМИ оснащены ступенчатым регулятором. Обычно регулятор увеличения имеет 5 положений и работает по принципу устройства астрономического телескопа, который был назван в честь своего изобретателя телескопом Галилея.
Ступенчатый регулятор увеличения представляет из себя вращающийся барабан с двумя параллельными рядами линз, которые объединены в телескопические пары (рис. 1.6). Путем вращения барабана, в одну или другую сторону, телескопические пары оказываются на линии осмотра, чем и обеспечивается различие в коэффициентах увеличения. В барабане находятся телескопических пары, которые обеспечивают четыре коэффициента увеличения.
В одной из позиций барабана линз нет, эта позиция обеспечивает коэффициент увеличения равный 1.
Таким образом, всего есть 5 коэффициентов увеличения. Как правило эти коэффициенты соответствуют следующим цифрам: 0.4, 0.6, 1.0, 1.6, 2.5. (Важно понимать, что эти цифры не являются показателями предельного увеличения. Для расчета предельного увеличения необходимо учитывать дополнительные оптические параметры, которые описаны в Разделе 4.5). Отношение максимального коэффициента увеличения к минимальному даёт диапазон увеличения регулятора: 2.5/0.4 = 6.25. Таким образом показатель увеличения регулятора составляет 1:6.25.
Преимуществом ступенчатых регуляторов увеличения является их компактная и простая, с технической точки зрения, конструкция, а также высокое качество и эффективность оптики. С другой стороны, увеличение меняется пошагово, обзор рабочей зоны ограничивается во время вращения барабана, смена коэффициента увеличения выполняется вручную. В этом смысле микроскопы с системой плавного масштабирования изображения значительно удобнее.
Рис. 1.6. Пятиступенчатый регулятор увеличения состоит из вращаемого барабана с четырьмя телескопическими парами и одним положением, в котором линз нет. В зависимости от положения регулятора увеличения на оптическом пути оказываются различные пары, которые дают разные коэффициенты увеличения. Коэффициент увеличения регулятора в положении, при котором линз на оптическом пути нет, равен 1.

Система масштабирования

Системы масштабирования позволяют плавно изменять увеличение в соответствии с задачами лечебной процедуры. Стоматолог может не прерываясь переходить с общего осмотра на детальный и обратно. Как и для ступенчатого регулятора, показатель увеличения (1:6) можно рассчитать, поделив самый высокий коэффициент увеличения (2.4) на наименьший (0.4). Система масштабирования состоит из нескольких оптических элементов, два из которых являются подвижными. Изменяя положение двух этих элементов по точно рассчитанной траектории, можно плавно регулировать коэффициент увеличения в пределах доступного диапазона. Для формирования стереоскопического эффекта в системах масштабирования также создаётся два параллельных оптических пути, которые функционирую абсолютно одинаково с точки зрения оптики и точности.
Система масштабирования полностью раскрывает свой потенциал при наличии электропривода, как в микроскопах S7/OPMI PROergo:
• плавное изменение увеличения
• ускоренная регулировка увеличения
• управление функциями микроскопа с помощью многофункциональной рукоятки
• управление с помощью педали (если стоматолог
использует педаль для управления, он или она может регулировать коэффициент масштабирования, не отрывая руки от инструмента)
• при наличии встроенной видеокамеры можно выводить на монитор информацию об уровне увеличения в виде цифрового значения или шкалы
• в процессе документирования есть возможность настроить изображение таким образом, чтобы оно оптимально соответствовало размерам датчика камеры, то есть чтобы, например, зуб отображался на всю площадь фотографии или монитора.
Рис. 1.7a. Для большего удобства пользователя расстояние до операционного поля может быть отрегулировано оптимальным образом за счёт бинокуляра специальной раскладной конструкции f170/f260.
Рис. 1.7b. Раскладной бинокуляр f170/f260 легко адаптируется к условиям работы разных операторов. Два стоматолога могут работать на одинаковом рабочем расстоянии, а разница в уровне расположения глаз будет компенсироваться за счёт соответствующей настройки бинокуляра f170/f260. Раскладной бинокуляр можно установить как на OPMI pico, так и на OPMI PROergo.
Бинокуляр

В стоматологии объектив ОПМИ практически всегда находится перпендикулярно по отношению к горизонтально расположенному пациенту. Чтобы врач мог смотреть в ОПМИ в удобной и эргономичной позе, на корпус микроскопа монтируется наклоняемый или раскладной бинокуляр, который перенаправляет оптический путь к глазам стоматолога. Возможности использовать угловой бинокуляр (45°), который направляет оптический путь под фиксированным углом в 45°, существенно ограничены с точки зрения эргономики. Наклоняемый бинокуляр (0-180°) позволяет стоматологу изменять угол наклона окуляров в диапазоне от 0° до 180°. Это означает, что угол обзора можно отрегулировать, в зависимости от положения ОПМИ, таким образом, чтобы голова стоматолога могла оставаться в вертикальном положении, и ему не приходилось откидываться назад или наклоняться вперед, что очень важно для комфортной, эргономичной работы. Раскладной бинокуляр ещё более гибок и способен легко адаптироваться к разному росту и рабочим позам стоматологов (рис. 1.7).
Гибкость бинокуляра обусловлена специфической многозвеньевой конструкцией и, соответственно, длинной, которая позволяет настраивать его под разные практические задачи, разные позиции пациента и разных операторов.

Бинокуляры поддерживают стереоскопический принцип построения трехмерного изображения за счёт наличия левого и правого оптических путей.
В бинокулярах есть линзы и они обладают определенным фокусным расстоянием (например, f=170мм, что указывается на корпусе бинокуляра). Призмы внутри бинокуляра создают геометрически правильное, четкое изображение. Окуляры в бинокуляре проецируют изображение формируемое ОПМИ в глаза стоматолога. Расстояние между зрачками у разных людей разное и колеблется от 54 до 76мм. Очень важно установить правильное индивидуальное межзрачковое расстояние, иначе глаза будут быстро уставать, а восприятие объемности будет потеряно. Настройка окуляров описана в Разделе 3.6.
Окуляры
Рис. 1.8: Синий круг соответствует полю зрения 10-кратного окуляра, а красный круг соответствует полю зрения окуляра 12,5- кратного окуляра. Окуляр с 10-кратным увеличением обеспечивает примерно на 20 процентов больше поля зрения, чем окуляр с коэффициентом 12,5x. Это означает, что, наоборот, максимальное предельное увеличение выше при использовании окуляра 12,5х
Подобно увеличительному стеклу, два окуляра увеличивают промежуточное изображение, полученное в трубке.

Коэффициент увеличения (10x или 12,5x) помечен на окулярах. Таким образом, окуляры влияют на предельное увеличение. Все, кому требуется как можно большее увеличение (например, в области эндодонтии), выбирает окуляры с увеличением 12,5x. Однако окуляры с 10-кратным увеличением обеспечивают значительно большее поле зрения и поэтому могут обеспечить лучший обзор всей области обработки (рис. 1.8).
Окуляры оснащены кольцом для регулировки диоптрий. Это означает, что использовать OPMI могут стоматологи как с идеальным, так и с ослабленным зрением. Аметропия, в ограниченной степени, может быть исправлена. Стоматологи с нарушением зрения должны носить очки или контактные линзы при использовании OPMI, поскольку корректирующие способности OPMI ограничены, а стоматолог должен иметь возможность нормально видеть и без OPMI.
Некоторые заболевания глаз, например, астигматизм, невозможно исправить окуляром. Если неправильное преломление глаза корректируется линзами по выписанному рецепту, диоптрическая коррекция окуляра должна быть установлена на 0. Глаза стоматолога должны находиться на определенном расстоянии от окуляров — напротив выходных зрачков, чтобы он мог видеть всю рабочую область. При использовании OPMI без очков окулярные раковины или дистанционные кольца должны быть выдвинуты. Стоматологи, которые носят очки, должны убирать дистанционные кольца, поскольку очки уже исполняют роль дистанционирующего устройства. На рисунке 1.9 показаны отдельные этапы индивидуальной настройки OPMI.
Настройка OPMI. Краткое руководство
1 Начальная настройка

Установите OPMI на минимальное увеличение. Выберите коэффициент увеличения 0,4 на регуляторе увеличения (рис. 1.9).
Фокусировка: Чтобы сфокусировать изображение, переместите OPMI вверх или вниз, чтобы достичь правильного рабочего расстояния в соответствии с фокусным расстоянием линзы объектива (например, 250 мм).
Рис. 1.9. Регулятор увеличения
2 Регулировка межзрачкового расстояния

Начните с самого широкого положения окуляров и используйте ручку трубки, чтобы отрегулировать расстояние между окулярами в соответствии с вашим межзрачковым расстоянием (рис. 1.11), чтобы изображения двух окуляров слились в одно (рис. 1.10а — c).
Рис. 1.10а. Самое широкое положение
Рис. 1.10b. Регулировка расстояния
Рис. 1.10с. Правильное расстояние
Рис. 1.11. Межзрачковое расстояние в мм при взгляде в ∞
3 Настройка окуляров

Окулярные раковины
Настройте раковины окуляров таким образом, чтобы полностью задействовать все поле зрения.
Рис. 1.12a. Работа без очков: выдвиньте раковины окуляров до появления 2−3 серебряных колец
Установка диоптрий
Установите кольцо настройки диоптрий на OPM на 0 диоптрий.
Рис. 1.12b. Работа без очков: установить диоптрийность в соответствии с вашим значением коррекции глаз (например, -1)
Рис. 1.12c. Работа с очками: уберите раковины окуляров полностью (серебряные кольца не должны быть видны)
Рис. 1.12d. Работа с очками: установите установочное кольцо OPMI на 0 диоптрий
4 Настройка увеличения и фокусировка

Выберите максимальное увеличение и фокусировку: сфокусируйтесь на объекте, подняв или опустив OPMI и/или использовав фокусировочный диск (рис. 1.13). Выберите требуемое увеличение. Фокальная плоскость не меняется.
Рис. 1.13. Настройка диска фокусировки
Оптика
Для того, чтобы увидеть мелкие детали в рабочей области, необходимо, чтобы изображения обладало высоким качеством. Но каким должно быть высокое качество изображения?
Наиболее важные критерии мы более подробно обсудим здесь.
Рис. 1.14. Стереотрубка для совместного наблюдения соединена с OPMI разделительной пластиной и может быть установлена в нужное положение с помощью шарнирных соединений
Совместное наблюдение

Совместное наблюдение означает, что второй человек (например, ассистент) или даже больше людей (например, студенты, коллеги) могут наблюдать за лечением под OPMI. Как правило для демонстрации изображения в режиме реального времени на мониторе используется камера.

Преимущество совместного наблюдения с использованием камер заключается в том, что один или несколько человек могут следить за лечением без прямого взаимодействия с OPMI. В то же время это дает возможность записывать видео или делать снимки в целях документирования.

В корпус OPMI встроена камера; она не добавляет много веса общей системе, но упрощает работу с OPMI. С другой стороны, видео и изображение на экране является двумерным и не имеет глубины. Для достижения трехмерного восприятия в процессе совместного наблюдателя можно установить на OPMI трубку совместного наблюдения. Трубка совместного наблюдения позволяет второму человеку заглянуть в OPMI.

Таким образом, оператор может смотреть в бинокулярную трубку, а наблюдающий, например, ассистент или второй хирург, могут смотреть через трубку для совместного наблюдения.

Трубку совместного наблюдения можно подключить через оптический разделитель между корпусом OPMI и бинокулярной трубкой. Оптический разделитель разделяет информацию изображения с одного из оптических путей наблюдения и перенаправляет ее в трубку для совместного наблюдения. Таким образом, наблюдающий видит ту же картинку области лечения, что и стоматолог.
Существует два вида трубок совместного наблюдения:

1. Стереоскопическая трубка для совместного наблюдения. С помощью этой трубки наблюдающий смотрит в бинокуляр обоими глазами и видит стереоизображение (рис. 1.14), однако стереоскопический эффект немного хуже передается наблюдающему по сравнению с основным наблюдателем, поскольку его стерео база меньше.
Для удобства при работе стереоскопическую трубку для наблюдающего можно наклонять и поворачивать. Призма вращения изображения помещает изображение в нужное положение. Стереоскопическая трубка для совместного наблюдения утяжеляет OPMI. Перед установкой в OPMI трубки совместного наблюдения важно проверить, сможет ли подвеска OPMI выдержать дополнительный вес.

2. Монокулярная трубка для совместного наблюдения. В данном случае наблюдающий сможет смотреть только одним глазом. Такую трубку можно использовать, например, для OPMI, используемых для обучения, если учитель хотел бы наблюдать работу ученика под OPMI.
Рис. 1.15. Когда белый свет проходит через линзу, он разбивается на спектральные составляющие. Голубой свет преломляется больше, чем красный, и поэтому фокусируется ближе к линзе. Следовательно, разным цветам соответствуют разные фокальные точки. После апохроматической коррекции различные цветовые составляющие света фокусируются практически в одной точке. Результатом является блестящее качество изображения без видимых хроматических аберраций
Коррекция хроматических аберраций

Если поместить призму под солнечные лучи, белый свет разбивается на отдельные цвета — мы видим цвета спектра. Это происходит потому, что длина волны синего света более короткая и он преломляется сильнее, чем красный свет, длина волны которого больше.

Подобное явление возникает, когда свет проходит через линзу. Фокусное расстояние синего света меньше фокусного расстояния красного света. Поэтому фокальная точка синего света ближе к линзе, чем фокальная точка красного света. Как следствие, задняя фокальная точка становится размытой, что приводит к ухудшению контрастности, возникновению хроматических аберраций и низкому разрешению (рис. 1.15).
Для обеспечения высокого качества изображения необходимо корректировать такие хроматические эффекты. OPMI, в комплектацию которых входят системы линз с коррекцией хроматических аберраций, выгодно выделяются благодаря лучшему разрешению и высокой контрастности даже на периферии области обзора. Хроматических аберраций не наблюдается.
Высокая светопропускаемость

Когда свет проходит через оптические элементы OPMI, он может вызывать отражения на поверхностях линз, вследствие чего уменьшается четкость изображения и уменьшается количество света. Нанесение защитных покрытий на линзы и призмы уменьшает отражения внутри OPMI. Как результат — передача света и контрастность изображения повышаются.
Глубина отображаемого пространства
Рис. 1.16. Глубина отображаемого пространства — это область выше и ниже фокальной плоскости, на которой фокусируется оператор. Чем меньше выбранное увеличение и чем больше рабочее расстояние, тем больше становится глубина отображаемого пространства. Если двойная ирисовая апертура включена в световой путь, то ее можно закрыть — тогда увеличится глубина отображаемого пространства
При фокусировке на объекте в OPMI мы фокусируемся на конкретной фокальной плоскости. Мы также можем в равной степени четко просматривать область выше и ниже области фокусировки. Эти области относятся к глубине изображаемого пространства. Естественно, что удобнее всего работать с максимально возможной глубиной пространства, поскольку это позволяет улучшить ориентацию в пространстве. Однако глубина отображаемого пространства является оптическим свойством, на которое влияют несколько факторов.

1. Увеличение: чем меньше увеличение, тем больше глубина отображаемого пространства.

2. Рабочее расстояние: чем больше рабочее расстояние, тем больше глубина отображаемого пространства.

3. Апертура линзы объектива: от апертуры зависит под каким углом световые лучи будут свободно проходить через линзу. Чем ниже апертурный угол, тем больше глубина отображаемого пространства.

4. Способность оператора к адаптации: здесь уже в игру вступает биология. Глаза более молодого стоматолога обычно адаптируются легче, и поэтому они могут определять глубину отображаемого пространства на большей площади. С возрастом способность глаз к адаптации уменьшается, как и восприятие глубины отображаемого пространства.
Среди первых двух из указанных трех факторов глубину отображаемого пространства можно просчитать.
Однако биологическая составляющая зависит от индивидуальных особенностей, поэтому производители OPMI обычно не указывают показатель глубины отображаемого пространства. Однако глубину отображаемого пространства можно увеличить, вставив в оптический путь двойную ирисовую апертуру. Если она закрыта, глубина отображаемого пространства увеличится, особенно при среднем увеличении (рис. 1.16).
Недостатком является то, что в процессе увеличения глубины отображаемого пространства уменьшается количество света, и поэтому его интенсивность необходимо будет увеличивать. Закрытие апертуры уменьшает разрешение, что в свою очередь уменьшает четкость отображения очень маленьких структур. Если двойная ирисовая апертура открыта, изображение становится ярче, а разрешение мелких деталей увеличивается. Поэтому целесообразность использования двойной ирисовой апертуры зависит от желаемого эффекта. Как правило, двойная ирисовая апертура используется для получения изображений высокого качества.
Рис. 1.17. S7 / OPMI PROergo, производимый компанией ZEISS, обеспечивает поле зрения в 116 мм при самом низком увеличении, при использовании окуляра 12,5x, трубки с фокусным расстоянием 170 мм и при рабочем расстоянии в 415 мм. Диаметр поля зрения и увеличение зависит от рабочего расстояния. Если рабочее расстояние сократить (например, до 200 мм), то поле зрения уменьшится, а увеличение станет больше.
Рис. 1.17
Рабочее расстояние 415 мм, окуляр 12,5x
Коэффициент масштабирования 0,4
Предельное увеличение 1,9x
Поле зрения 116 мм (диаметр)
Рис. 1.17
Рабочее расстояние 415 мм, окуляр 12,5x
Коэффициент масштабирования 2,4
Предельное увеличение 18,2x
Поле зрения 12 мм (диаметр)
Рис. 1.17
Рабочее расстояние 200 мм, окуляр 12,5x
Коэффициент масштабирования 0,4
Предельное увеличение 3x
Поле зрения 73 мм (диаметр)
Рис. 1.17.
Рабочее расстояние 200 мм, окуляр 12,5x
Коэффициент масштабирования 2,4
Предельное увеличение 18,2x
Поле зрения 12 мм (диаметр)
Рис. 1.18a. OPMI pico с фиксированным фокусным расстоянием в 250 мм охватывает поле зрения диаметром 75 мм. Рабочее расстояние 415 мм, окуляр 12,5x Рабочее расстояние 200 мм, окуляр 12,5x
Рис. 1.18b. OPMI pico с Вариоскопом 100 охватывает поле зрения диаметром 95 мм при аналогичном увеличении. (a и b с окуляром 10x, коэффициентом увеличения 0,4, бинокуляром f = 170 мм)
Поле зрения

Поле зрения - это область рабочего поля, которую можно увидеть через OPMI. В целях удобства ориентации удобнее всего работать с максимально широким полем зрения.


Действуют следующие закономерности:

1. Увеличение: чем меньше увеличение, тем шире поле зрения.

2. Рабочее расстояние: чем больше рабочее расстояние, тем шире поле зрения.

3. Система линз: размер поля зрения зависит от дизайна линз.
Как просчитать предельное увеличение

Увеличение, с помощью которого мы можем видеть структуру в окуляре, является предельным увеличением; это конечный результат работы различных оптических составляющих OPMI.

Формула для расчета предельного увеличения применяется к OPMI с фиксированным фокусным расстоянием. Эта формула не может использоваться для OPMI с вариоскопом, поскольку рабочее расстояние не соответствует фокусному расстоянию. В этом случае о показателе предельного увеличения проще всего узнать у производителя.

Его можно легко рассчитать с помощью следующей формулы:
Пример 1:

Фокусное расстояние трубок:
f = 170 мм

Фокусное расстояние линз:
f = 250 мм

Коэффициент увеличения на регуляторе:
0.4x

Коэффициент на окулярах:
12.5x

170/250 x 0.4 x 12.5 = 3.4

3.4x - наименьший показатель увеличения в данном примере.
Пример 2:

Фокусное расстояние трубок:
f = 170 мм

Фокусное расстояние линз:
f = 250 мм

Коэффициент увеличения на регуляторе:
2.5x

Коэффициент на окулярах:
12.5x

170/250 x 2.5 x 12.5 = 21.25

21.25x - наивысший показатель увеличения при коэффициенте увеличения 2.5, при том, что остальные параметры идентичны
параметрам в примере 1.
Эргономика и организация рабочего процесса
Операционный микроскоп обеспечивает правильную эргономику глаз и спины в процессе работы. Если стоматолог работает с пациентом без увеличения, его или ее глаза приспосабливаются к расстоянию приблизительно в 30 см и быстро устают. Однако если он или она работает с OPMI, глаза приспосабливаются к взгляду почти в бесконечность, что предотвращает их усталость.
OPMI способствует сохранению эргономичности сидячего положения стоматолога. Как правило, стоматолог наклоняется над ротовой полостью пациента, что может привести к проблемам со спиной. Если стоматолог работает с OPMI, то он или она сидит вертикально и смотрит прямо в окуляры OPMI. Наклоняемые трубки позволяют регулировать угол обзора в соответствии с рабочей высотой и сидячем положением стоматолога.
Рис. 1.19а. Вариоскоп 100 от S100 / OPMI pico позволяет настраивать фокусировку в пределах 200−300 мм путем поворота ручки фокусировки вручную
Рис. 1.19b. Моторизованный вариоскоп от S7 / OPMI PROergo позволяет настраивать фокусировку в пределах 200−415 мм с помощью автофокуса или нажатия кнопки
Вариоскоп

Вариоскоп делает значительный вклад в эргономику, поскольку он позволяет менять рабочее расстояние в пределах, напр., 200−300 мм или даже 200−415 мм, не требуя от стоматолога менять ее или его рабочее положение. Моторизованный регулятор масштабирования и фокусировки, запускаемый нажатием кнопки на рукоятке OPMI улучшает организацию рабочего процесса.
Рис. 1.20. Интерфейс MORA позволяет наклонять OPMI влево или вправо. Окуляры остаются в горизонтальном положении, так что стоматолог может сохранять прямо сидячее эргономичное положение при работе с OPMI
Взгляд «за угол» — интерфейс MORA и угловая оптика

Если OPMI оснащен интерфейсом MORA, корпус микроскопа можно перемещать влево или вправо вручную, не изменяя положение бинокуляров (рис. 1.20). Голова и верхняя часть туловища стоматолога остаются в вертикальном и расслабленном положении. OPMI может смотреть «за угол». В качестве альтернативы интерфейсу MORA можно использовать угловую оптику, которая также служит для направления изображения к глазам оператора. Угловая оптика обычно устанавливается вместе с вращающейся деталью «ласточкин хвост». Таким образом, стоматолог может сдвигать OPMI в сторону и переместить трубку в почти прямое положение движением второй руки. В отличие от интерфейса MORA, этот способ работы требует использовать обе руки, что снижает эффективность рабочего процесса.
Еще одно преимущество интерфейса MORA над угловой оптикой состоит в лучшем распределении веса и баланса OPMI. Это особенно важно, когда дело касается внешних закреплённых камер. Интерфейс MORA можно совмещать с выходным портом для документирования изображений, что позволяет напрямую подсоединить камеру к интерфейсу MORA. Таким образом, при движении корпуса OPMI закрепленная камера не двигается. При использовании угловой оптики требуется двигать весь корпус OPMI, включая внешнюю камеру. Это негативно влияет на эргономику.
Свет
Рис. 1.21. Свет, идущий от световода на задней поверхности OPMI, отражается внутренним зеркалом через линзу на рабочую область. Коаксиально направленный свет обеспечивает подсветку без образования теней и освещает полости, такие как корневые каналы
Свет — это средство передачи информации глазам. Но полость рта пациента не так-то легко осветить. Операционные лампы удобны для освещения обрабатываемой области, но корневой канал или разлом часто могут находиться в затененных областях.

В OPMI свет проходит коаксиально через линзу (рис. 1.21), обеспечивая тем самым оптимальное освещение полостей (например, корневых каналов).


Источники света

Преимущество ксенонового света заключается в том, что его цветовая температура аналогична температуре дневного света. Другими словами — это белый свет. Белый свет создает впечатление, что объект выглядит естественным, а также обеспечивает правильную передачу цвета при документировании (рис. 1.21). Например, мощность ксеноновых ламп составляет 180 Вт, а, следовательно, она выше, чем у обычных галогенных ламп мощностью 100 Вт.
Интенсивность света особенно важна, когда стоматолог работает с большим увеличением, например, при обработке корневых каналов, и для документирования. Особенно зависимы от уровня освещения те стоматологи, которые работают с зеркальными камерами, поскольку им нужно следить за временем обработки, чтобы снизить риск движения камеры, влияющего на изображение. Чем больше рабочее расстояние при использовании OPMI, тем больший путь придется свету преодолеть. Если рабочее расстояние удваивается (например, если выбрано рабочее расстояние 400 мм вместо 200 мм), тогда интенсивность света на объекте уменьшается на четверть. С повышением увеличения яркость также уменьшается в глазах оператора.
OPMI с высокой производительностью, такие как OPMI PROergo, автоматически компенсируют данное неудобство, адаптируя интенсивность света к выбранному уровню увеличения (например, повышая ее при более высоких уровнях увеличения). Срок службы ксеноновой лампы определяется изготовителем (например, 500 часов). Ксеноновую лампу следует заменить, чтобы не создавать опасность образования вспышек или избежать неоднородного освещения. Альтернативой ксеноновым лампам являются LED лампы. LED лампы дают свет, близкий к цветовой температуре дневного света. Интенсивность света LED ламп ниже по сравнению с ксеноновыми лампами. По показателям интенсивности света LED лампы пока не могут заменить традиционные ксеноновые лампы. Большим преимуществом LED ламп является их значительно более продолжительный срок службы.
Срок службы LED ламп обычно составляет 70 000 часов (з основу взята средняя интенсивность использования света, аналогичная максимальной у галогенных ламп). По сравнению с LED лампами и ксеноновыми лампами галогенные имеют более низкую цветовую температуру и, следовательно, глазу их свет выдается желтоватым. В дополнение к этому, при регулировке интенсивности цветовая температура меняется. Если интенсивность с помощью потенциометра настроена на низкий уровень, спектр галогенной лампы приобретает красноватый оттенок.
Также срок службы галогенной лампы (например, 50 часов) намного короче, чем у ксеноновой или LED лампы.
Рис. 1.22a. Галогенная лампа
Рис. 1.22b. LED лампа. По сравнению с галогенным источником света, LED лампы и ксеноновые лампы дают свет, который напоминает естественный дневной свет.
Рис. 1.22c. Ксеноновая лампа. По сравнению с галогенным источником света, LED лампы и ксеноновые лампы дают свет, который напоминает естественный дневной свет. Ксеноновый свет отличается наивысшей интенсивностью среди всех трех источников света и позволяет сократить время обработки для получения четкого изображения.
Фильтры и микродиафрагма

Чтобы предотвратить преждевременное отвердение композитного материала, OPMI оснащены оранжевым фильтром. Его можно поместить на пути прохождения света при работе с композитным материалом. Зеленый фильтр увеличивает контрастность между заполненной кровью и бескровной тканью, тем самым делая детали более четкими. Блок освещения OPMI PROergo оснащен микродиафрагмой, что уменьшает размер освещенной области. Это удобно при более высоких уровнях увеличения, потому что поле зрения меньше. Нет необходимости освещать большую площадь. Таким образом с помощью микродиафрагмы можно уменьшить диаметр освещенной области.
Это имеет смысл по двум причинам:
1. Контрастность микроскопического изображения увеличивается, поскольку свет отражается от меньшего количества структур (например, инструментов) и, следовательно, меньше рассеивается.

2. Стоматолог увеличивает интенсивность света при более высоких уровнях увеличения, и таким образом поле зрения ярко освещено. Яркий свет и отражающие его инструменты могут ухудшить способность ассистента правильно воспринимать картинку. Микродиафрагму можно закрыть до такой степени, что поле зрения будет освещено, но раздражающие отражения уменьшатся.
Свободная плавающая система
Система с равномерной нагрузкой и магнитный тормоз
Существует несколько способов установки OPMI:

Подвижная напольная стойка
Настенное крепление
Потолочное крепление

Выбор системы крепления зависит от условий работы.
Напольная стойка позволяет катить OPMI из одного процедурного кабинета в другой. Потолочные и настенные крепления крепко закреплены в определенном месте и не требуют свободного места на полу. При планировании места размещения настенных и потолочных креплений важно проверить прочность стены и потолка, а также предусмотреть возможные источники вибрации (например, лифты, кондиционеры, интенсивное движение автотранспорта на дороге). Вибрация может передаваться на стойку и влиять на качество изображения.

Во время работы OPMI должен легко устанавливаться над пациентом, чтобы его было легко отодвинуть с пути после завершения лечения. Стойки оснащены балансировочной системой для легкого и точного позиционирования OPMI. В зависимости от веса OPMI можно установить балансировочную систему, так что OPMI будет казаться почти невесомым при движении.

Предпочтительно использовать магнитный тормоз, поскольку они фиксирует положение OPMI (S7 / OPMI PROergo). Если OPMI необходимо переместить, тогда тормоз отпускается нажатием кнопки, устройство перемещается и тормоз снова зажимается путем отпускания кнопок управления. Если вы измените вес системы OPMI, например, добавив или удалив внешнюю камеру, вам необходимо будет снова сбалансировать устройство.
Техническое обслуживание
Загрязненные поверхности оптических составляющих значительно уменьшают качество изображения. Качество изображения ухудшается даже при незначительном загрязнении оптики или при наличии отпечатков пальцев на ней. Брызги на линзе уменьшает контрастность и резкость. Чтобы защитить оптические поверхности OPMI от грязи, рекомендуется накрывать микроскоп, когда он не используется. Во время использования линзу объектива можно закрыть защитным экраном. Это предотвращает попадание брызг крови и водных растворов на линзы; защитный экран легко чиститься.
Очищайте внешние поверхности оптических составляющих (окуляры, линзы объективов) только по необходимости. Не используйте агрессивные или абразивные средства. Удаляйте пыль с оптических поверхностей с помощью воздушной груши или чистой щетки.
Для очистки линз объективов и окуляров рекомендуется использовать оптические чистящие средства и салфетки из микрофибры.

Механические части OPMI можно протирать влажной тканью. Очистите остатки загрязнений, используя раствор из 50% этилового спирта и 50% дистиллированной воды плюс небольшое количество бытовой посудомоечной жидкости.

2 Эргономика

Автор:
Д-р Биджан Вахеди
Д-р Мацей Годжевский
Оскар Фрайхерр фон Штеттен
Рис. 2.1
Что такое эргономика?

Эргономика — это научная дисциплина о взаимодействии между людьми и другими элементами системы. Эргономика также является наукой, в которой разрабатываются теория, принципы, данные и методы по отношению к дизайну устройств в целях оптимизации удобства человека и общей производительности системы.

Слово эргономика происходит от двух слов греческого языка — «ergon», что означает «работа», и «nomos», что означает «правильность». Короче говоря, мы можем сказать, что эргономика означает правильную работу.
Избыточная нагрузка
Рис. 2.2
Рис. 2.3
Рис. 2.4
Рис. 2.5
Если настройки системы Оператор-OPMI установлены неправильно, у оператора может возникнуть дискомфорт в области шеи/спины.

Это явление возникает в основном вследствие мышечной нагрузки, которой избежать полностью не представляется возможным, но ее можно уменьшить до такой степени, что она больше не будет причинять дискомфорт.
Для минимизации нагрузки мы должны занимать эргономичное положение при работе, что означает держать спину ровно и использовать соответствующую методику работы. Сущесттвует 2 вида мышечной нагрузки: статическая и динамическая.

Статическая нагрузка возникает вследствие длительной работы в одном положении, неподвижности и мышечных судорог. Динамическая нагрузка возникает вследствие частых повторений одних и тех же движений.
Минимизация нагрузки
Рис. 2.6а. Поворот бедер
Рис. 2.6b
Рис. 2.6с. Поднятое плечо
Рис. 2.6d
Рис. 2.6e. Поворот туловища
Рис. 2.6f
Рис. 2.6g. Наклон шеи
Рис. 2.6h
Для снижения нагрузки следует использовать следующие основные положения. Во-первых, стоматолог должен принять адекватное сидячее положение. Во-вторых, пациент должен быть помещен в правильное положение. В-третьих, OPMI следует разместить в комфортном положении.
Рис. 2.7
Положение стоматолога

Стандартное лечение зубов часто приводит к напряжению в плечах и шее. Это происходит из-за статической нагрузки в сидячем положении. Чтобы избежать перегрузки, особенно в критической области шеи и плеч, врач-стоматолог должен принять соответствующее сидячее положение. Рекомендуется использовать кресло с индивидуально регулируемыми подлокотниками и опорой для нижней части спины, как показано на рисунке 2.7.

Когда стоматолог сидит в правильном и удобном положении, это уменьшает статическую нагрузку и обеспечивает более точную координацию работы микроскопа.
Рабочее положение на 9−12 часов
Рис. 2.8a. Положение на 9 часов
Рис. 2.8b. Положение на 12 часов
Рабочее положение на 9−12 часов

Положение стоматолога по отношению к пациенту идеально при ориентации на 9-12 часов. Однако при использовании OPMI очень часто положение стоматолога меняется с положения на 9 до положения на 12 часов. Положение на 12 часов за головой пациента, лежащего на спине, является эргономичным положением для большинства стоматологических процедур.
Рис. 2.9
Рис. 2.10a
Рис. 2.10b
Рис. 2.11a. Подголовник настроен на непрямой (зеркальный) вид нижней челюсти, когда окклюзионная плоскость нижней челюсти находится в вертикальном положении
Рис. 2.11b. Подголовник настроен на непрямой осмотр зубов верхней челюсти, когда окклюзионная плоскость верхней челюсти находится в вертикальном положении
Рис. 2.12a
Рис. 2.12b
Рис. 2.12c
Положение пациента

Как только стоматолог займет правильное сидячее положение, пациента необходимо переместить в подходящее для проведения лечения положение.

Для пациента необходимо определить удобное горизонтальное положение на спине. Положение можно улучшить с помощью специальных подкладок и подголовников.

Большинство процедур на верхней челюсти нужно проводить, когда пациент находиться в горизонтальном или слегка наклоненном положении.

На нижней челюсти большинство процедур лечения нужно выполнять только когда пациент находиться в горизонтальном положении.
Когда необходимо провести непрямой осмотр с использованием зеркала, а видимость плохая, часто необходимо опустить пациента или его голову ниже, чтобы создать лучший угол обзора.

Эндодонтические процедуры обычно выполняются путем непрямого осмотра с использованием зеркала. При этом хорошим подходом является установка положения головы пациента на 10 ° -20 ° градусов ниже.

Чтобы получить хороший обзор рабочей области, стоматологу нет необходимости менять положение или перемещать OPMI. Часто достаточно просто переместить голову пациента влево или вправо. Во многих случаях такой подход обеспечивает прямой обзор рабочей области.
Расположение OPMI
Рис. 2.13
Рис. 2.14
Рис. 2.15
Рис. 2.16
После установки базового положения стоматолога и пациента необходимо установить OPMI на позицию.

Чтобы стоматолог мог работать в эргономически правильном положении, OPMI должен быть установлен на правильное рабочее расстояние или оснащен вариоскопом.

В большинстве случаев, OPMI устанавливается под углом 90° к полу. Для некоторых случаев при лечении требуется перемещать OPMI.
Наклонение микроскопа по вертикальной оси изменяет опорное положение стоматолога, что приводит к нагрузке на грудной пояс. Наклонение OPMI вдоль боковой оси приводит к боковому наклону головы и, следовательно, к статической нагрузке на шейный отдел позвоночника.
Если возникает необходимость переместить OPMI, то можно правильно настроить окуляр в горизонтальное положение с помощью ротационной пластины.

Интерфейс S100 / OPMI pico с интерфейсом MORA уникален в этом плане — он позволяет наклонять корпус OPMI по боковой оси через интерфейс Mora без изменения положения окуляров.
Устройство и принцип работы
Рис. 2.17
Поскольку положение на 12 часов является наиболее часто используемым сидячим положением для стоматолога во время лечения, процедурный кабинет должен быть обустроен так, чтобы за пациентом было достаточно места для обеспечения не только возможности для стоматолога сидеть там, но также, чтобы было достаточно места для свободного движения ассистентов.
Помощь в работе с OPMI
Рис. 2.18
Рис. 2.19
Для эффективности лечения рекомендуется располагать все необходимые инструменты, материалы и устройства рядом со стоматологом и ассистентом, чтобы обеспечить свободный доступ к ним. По этой причине идеальным вариантом будет использовать тележку. Все инструменты и материалы, необходимые для процедуры, можно разместить на них, и таким образом заранее подготовиться к процедуре лечения.

Для обеспечения эргономичности работы особое значение имеет правильное ассистирование, специально адаптированное к потребностям микростоматологии.
Во время стоматологических операций инструменты меняют часто. И поскольку стоматологи постоянно смотрят в окуляры, они не видят необходимые инструменты и материалы — их передают стоматологам ассистенты.

Данный аспект нельзя недооценивать, поскольку от него зависит эффективность рабочего процесса во время процедуры.
Рис. 2.20
Рис. 2.21
Ассистент должен иметь возможность видеть то, что видит стоматолог, чтобы адекватно предоставить помощь в соответствующей ситуации. Не смотря на то, что в большинстве случаев используются трубки для совместного наблюдения, лучше установить монитор для отображения видео с видеокамеры, подключенной к OPMI. Это дает гарантию, что ассистент сможет оптимально использовать изображение с OPMI для обеспечения адекватной поддержки, в то же время не упуская операционное поле из вида.
Рис. 2.22
Важно отметить два аспекта в отношении передачи инструментов.

Во-первых, четко сообщать, когда возвращается использованный инструмент, какой инструмент нужен далее и когда он должен быть передан стоматологу. Это может быть словесное общение или, как часто бывает, невербальное, когда стоматолог и ассистент имеют опыт работы в команде.

Во-вторых, важна правильная и точная передача инструмента от ассистента стоматологу. Поскольку передача происходит за пределами поля зрения стоматолога, необходимо передавать инструмент стоматологу в правильном направлении относительно рабочего поля и правильным концом. В противном случае существует определенный риск травмирования пациента в результате резких движений или соприкосновения с острыми инструментами.
Стоматологи часто вынуждены менять захват, что заставляет отвлекаться от OPMI и, таким образом, прерывает рабочий процесс и приводит к усталости.

Поскольку ассистенты должны выполнять несколько процедур, включая осушение полости рта пациента, будет удобно, если они смогут одновременно принимать и передавать инструмент одной и той же рукой.

3 Применение OPMI в эндодонтии

Автор:
Проф. Д-р Хосе Арангурен Кангас
Д-р Манор Хаас
Д-р Тони Драттман
Рис. 3.1
В XXI веке OPMI играет жизненно важную роль в эндодонтии, а стоматологи- эндодонтисты проложили путь к использованию OPMI в повседневной клинической практике. Эндодонтическая терапия может быть процессом очень нелегким из-за сложности строения системы корневых каналов. В прошлом лечение корневого канала выполнялось преимущественно на ощупь. С помощью OPMI можно рассмотреть структуры, которые нельзя увидеть невооруженным глазом, а лечение можно гораздо лучше распланировать и осуществить с гораздо большей точностью, чем когда-либо прежде. Микроскопия в эндодонтии стала образом жизни.
Рис. 3.2a. Увеличение 3.5x
Рис. 3.2b. Увеличение 5.1x
Рис. 3.2c. Увеличение 8.5x
Рис. 3.2d. Увеличение 13.6x
Рис. 3.2е. Увеличение 21.25х
Рабочее увеличение

В эндодонтии мы привыкли работать с увеличением 8.5x. Однако, если нам нужно работать с каналом или мы хотим записать видео лечения, нужно использовать увеличение 13.6x или 21.25x.

Коэффициенты увеличения

0.4x — 0.6x
Используется в основном для операций в прикорневой зоне.

1.0x
Более часто используемое увеличение.

1.6x — 2.5x
Используется для визуализации мелких деталей и для ведения записи.



Применение OPMI в эндодонтии

  1. Исследование внешней поверхности зуба.
  2. Удаление коронки.
  3. Сохранение структуры зуба.
  4. Идентификация дна пульповой камеры.
  5. Идентификация затвердевших каналов.
  6. Идентификация и определение направления линий изгиба корневых путей.
  7. Идентификация внутренних трещин, выступов и обструкций в корневом канале.
  8. Оценка чистоты канала после подготовки.
  9. Обеспечение оптимального закрытия канала.
  10. Оценка существующих корневых пломб.
  11. Оценка перфорационных отверстий и работа с ними.
  12. Оценка целостности коронки.
  13. Оценка эндодонтальных инструментов после использования.
  14. Удаление корневых пломб при повторной обработке без хирургического вмешательства.
  15. Работа с мягкими и твердыми тканями при повторном хирургическом вмешательстве.
Эндодонтальные микроинструменты
Рис. 3.3. Точное позиционирование бора LN (диам. 0,5 мм) при непрямом осмотре под OPMI
Рис. 3.4. Ультразвуковая подготовка узких каналов нижних моляров с использованием ультразвуковых k-рашпилей
При использовании OPMI, учитывая уровень точности в работе с микроскопом, необходимы специальные инструменты. К ним относятся инструменты, которые помогают идентифицировать структуры и позволяют с большей точностью и аккуратностью удалять зубную ткань путем улучшения визуального доступа.
Рис. 3.5a. EndoSuccessTM ET 25 — прямая ультразвуковая насадка
Рис. 3.5b. EndoSuccessTM ET 25 — загнутая ультразвуковая насадка
Применение ультразвука

Ультразвуковые инструменты являются очень важной частью инвентаря, необходимого для основного и повторного лечения, как при хирургическом вмешательстве, так и без него. Для применения в эндодонтии ультразвуковые устройства необходимо настраивать на более низкий уровень мощности, чем используемый, например, при снятии зубных отложений, в противном случае тонкие наконечники могут легко сломаться.
Ультразвуковые насадки

На рынке существует множество разных ультразвуковых насадок. У некоторых поверхность гладкая, у других имеется алмазное напыление. Некоторые из них жесткие, а другие гибкие, предназначенные для улучшения видимости. При работе с ультразвуком могут использоваться даже K-рашпили. Насадки могут использоваться как при орошении, так и при работе на сухую. Преимущество ультразвуковых инструментов над традиционными наконечниками — это возможность визуального контроля.

Применение ультразвука в эндодонтии
  1. Улучшение доступа к полости.
  2. Место расположения канала (особенно в случае затвердевания).
  3. Усовершенствование подготовки канала.
  4. Удаление обломков инструментов из каналов.
  5. Обработка после удаления.
  6. Подготовка верхушки корня зуба при эндодонтальной операции.
Рис. 3.6. Зеркала HR в размерах 000, 0, 4 и 8
Рис. 3.7. Ручной рашпиль 06, закрепленный через отверстие в ручке с помощью пинцетов с фиксаторами Hu Friedy DP18L
Рис. 3.9a. Родиевое зеркало
Рис. 3.9b. Зеркало HR
Зеркала

Зеркала имеют большое значение при использовании OPMI, потому что очень мало областей полости рта можно увидеть без дополнительных приспособлений. Нужно использовать серебряные зеркала, чтобы картинка отражалась без искажений. Поскольку для освещения глубин корневого канала необходимо максимальное количество света, важно также, чтобы как можно меньше света поглощалось поверхностью зеркала.

Существуют три разные поверхности зеркала:
• Стандартная
• Родиевая
• Зеркала HR.

Для работы с OPMI нам нужны по крайней мере родиевые зеркала, они отражают 75% света. Стандартные зеркала приводят к двоению и потере четкости изображения.

Сегодня на рынке самую высокую отражательную способность (99,9%) имеет зеркало HR.
Размер зеркала также имеет большое значение. Несмотря на то, что размер 4, стандартный размер (диаметр 22 мм), используется в большинстве случаев, существуют и другие размеры зеркал.

Размер 8 (30 мм) хорошо подходит для документирования, поскольку такое зеркало для стабилизации можно опереть на назубные кольца. Зеркала малого диаметра очень полезны, когда доступ ограничен, так как их можно переместить дальше от рабочей области. Размер 000 (10 мм) и размер 0 (14 мм) очень полезен при работе с верхними вторыми и третьими молярами. Микрозеркала разных форм используются в эндодонтальной хирургии для осмотра притупления кромки шва и углублений в разрезе.
Микроинструменты
Рашпили с ручкой:
К специальным инструментам для работы с OPMI отнсятся микрорасширитель и микродебридер. Оба инструмента очень полезны, поскольку они позволяют работать в канале без ограничения визуального доступа.

Микрорасширитель используется для поиска входа в канал. Он также может быть полезен при идентификации разветвлений или выступов. Микродебридер, за основу взят бурав Хедштрема, используется для удаления тканей из стенки канала или для удаления корневых пломб.

Можно также использовать обычные ручные инструменты, прикрепляя их к пинцетам с фиксаторами (рис. 3.11).

Воздушно-водяной шприц Stropko:
Этот инструмент очень удобен для осушения канала в определенной точке. Он используется в микроапикальной хирургии для осушения канала перед закрытием.
Рис. 3.8a. Фуксин
Рис. 3.8b. Метиленовый синий
Рис. 3.8c. Флуоресцеин
Рис. 3.10. Набор низко- и высокоскоростных боров, используемых для подготовки полостей к эндодонтальным операциям
Рис. 3.11. Пинцет с фиксатором Hu Friedy DP18L, вставленный в стандартный ручной рашпиль
Рис. 3.11. Пинцет с фиксатором Hu Friedy DP18L, вставленный в стандартный ручной рашпиль
Стоматологические боры

С OPMI можно использовать очень мало стандартных боров, потому что обычно их стержень слишком короткий, а головка наконечника блокирует обзор. Поэтому важно использовать боры с длинными наконечниками, чтобы наконечник бора можно было точно контролировать.

Красители

Красители используются для поиска разломов, трещин и скрытых каналов. В основном используются два красителя — флуоресцеин и метиленовый синий. Также можно использовать фуксин.
  • Флуоресцеин
Это красно-оранжевый краситель,
главным образом используется для определения кальцифицированных каналов. При использовании ксеноновой лампы органические ткани окрашиваются в флуоресцентный зеленый цвет.

  • Метиленовый синий
Используется для идентификации трещин и в апикальной хирургии. Это синий краситель (сравнительно темный оттенок), который закрашивает поверхность разорванных органических тканей в темно-синий цвет. Хорошо подходит для использования в апикальной хирургии, поскольку он окрашивает корень по периметру, а также разные апикальные отверстия.
Исследование внешней поверхности зуба
Рис. 3.12. Трещина по медиальному краевому гребню (стрелка)
Рис. 3.13. Вертикальный разлом корня, видимый через микроскоп, при оттягивании края десны
Рис. 3.14. Вертикальный разлом корня ниже границы препарирования под коронку
Рис. 3.15. Рассасывание поверхности костных тканей
Рис. 3.16. Исследование границы препарирования под коронку
Перед началом эндодонтальной операции особенно удобно использовать OPMI для изучения внешней поверхности зуба. Микроскоп дает возможность идентифицировать кариес в областях, которые трудно увидеть без увеличения и дополнительного освещения. Вертикальные и горизонтальные трещины, разломы корней и рассасывание поверхности костных тканей корней легче идентифицировать с помощью OPMI.
Рис. 3.17. Пульповая камера в нижнем левом первом моляре, затвердевшая из-за глубокого вторичного кариеса на реставрационной конструкции
Рис. 3.18a. Вид на пульповый камень под OPMI. Обратите внимание на поверхность дна пульповой камеры — можно легко увидеть пульповые камни
Рис. 3.18b. Это вид на дно камеры после удаления пульповых камней с помощью ультразовуковых или наноскоростных круглых боров достаточной для проведения операции длины. Обратите внимание на гладкость поверхности дна
Идентификация дна пульповой камеры

Повреждения пульпы (кариес, трещины, реставрационные конструкции) может затруднить идентификацию дна пульповой камеры (рис. 3.17). При использовании OPMI появляется возможность увидеть разницу между пульповыми камнями, репаративным дентином и собственно дном пульповой камеры.

Различия между кальцификатами в пульповой камере (т.е. пульповыми камнями) и дном пульповой камеры можно определять по цвету и текстуре. Рекомендуется использование от среднего до большого увеличения.
Рис. 3.19a. Рентгенограмма нижнего левого второго моляра на рис. 3.19b и 3.19c
Рис. 3.19b. Композит частично удален для открытия доступа ко дну пульповой камеры при проведении вторичной эндодонтальной операции
Рис. 3.19c. Дно пульповой камеры освобождено в периферийной половине полости
Удаление коронки

Все чаще композит заменяет амальгаму в качестве материала для коронарных реставрационных конструкций. Поскольку цвет композита может быть очень похож на цвет дентина, его удаление может быть затруднительным без микроскопа (рис. 3.19а и 3.19b).


Сохранение структуры зуба

Удаление чрезмерного количества структур зуба, как коронарных, так и корневых, приводит к ослаблению зуба. Это может привести к разлому либо реставрационной конструкции коронки, либо корня. OPMI позволяет осуществлять стратегическое удаление зубной ткани во время подготовки полости к работе, удаление основных материалов в случаях повторной обработки и осуществлять подготовку каналов с некруглым поперечным сечением.
Рис. 3.20a. Предварительная рентгенограмма нижнего левого первого моляра
Рис. 3.20b. Послеоперационная рентгенограмма нижнего левого первого моляра
Оценка чистоты канала после подготовки

Не все каналы имеют круглую форму в поперечном сечении, и когда овальные каналы подготавливают с помощью вращательных инструментов, мусор может остаться в канале.
OPMI может использоваться для оценки чистоты канала после подготовки и послеоперационной промывки; остатки мусора удаляются до закрытия канала (рис. 3.20c).
Рис. 3.20c. Осколки, оставленные в дистальном канале нижнего первого моляра после использования инструментов с вращающимися и орошающими элементами
Рис. 3.20d. Дистальный канал закрыт
Рис. 3.21. Корневые трещины
Идентификация внутренних трещин

При использовании OPMI стоматолог всегда должен искать внутренние вертикальные корональные и корневые трещины и разломы. Их было бы трудно или невозможно обнаружить без большого увеличения и освещения, обеспечиваемых OPMI.
Рис. 3.22a. Верхний центральный резец с необычной анатомией канала. Каналы можно идентифицировать с помощью OPMI при использовании высокого уровня мощности и максимального уровня освещения
Рис. 3.22b. Предварительная рентгенограмма зуба 21, показанного на рис. 3.22a
Рис. 3.22c. Послеоперационная рентгенограмма, показывающая тонкости анатомии канала
Рис. 3.23. Дно пульповой камеры под OPMI. Обратите внимание, насколько легко идентифицируются кальцификаты в канале MB2
Месторасположение канала

Анатомия корневого канала зубов может быть очень разной, а пропущенные каналы являются основной причиной неудачного лечения. OPMI играет очень важную роль в выявлении дополнительных каналов на любом уровне. Обычно пропускают канал MB2 в верхнечелюстных молярах и в меньшей степени — средний медиальный канал в молярах нижней челюсти, буккальные каналы нижних резцов, а также второй и третий каналы в премолярах.
Рис. 3.24a. Предварительная рентгенограмма нижнего левого первого премоляра под углом 90 гр. Обратите внимание на раздвоение канала на средней трети корня
Рис. 3.24b. Лингвальный канал был идентифицирован после подготовки буккального канала, ручной рашпиль 06 был предварительно обработан и помещен в лингвальный канал с помощью OPMI
Рис. 3.24c. Подготовка лингвального канала начиналась с использования предварительно изогнутых ручных рашпилей, под углом 90 град. к буккальному каналу; угол уменьшили с помощью ультразвукового k-рашпиля. Подготовка была завершена после применения вращательного рашпиля из никель-титанового сплава
Рис. 3.24d. Послеоперационная рентгенограмма, показывающая как выпрямлялся лингвальный канал
Рис. 3.24e. Оба канала закрыты с помощью теплой вертикально уложенной гуттаперчи.
• Местоположение маленьких каналов можно определить с помощью OPMI при более высоком уровне увеличения и со средним или высоким уровнем освещения.
• Каналы MB2 в пульповой камере часто затвердевают; для работы с ними используют ультразвуковые наконечники или низкоскоростные круглые боры небольшого диаметра, хирургической длины. Для улучшения точности во время определения места расположения канала наконечник бора или ультразвуковой инструмент должен постоянно находиться в поле зрения. Особенно удобно в таких случаях использовать предварительно изогнутые гибкие ультразвуковые насадки.
• После определения местоположения канала удаления обструкций в каналах следует использовать очень маленькие ручные рашпили.
Рис. 3.25a. MB2, который выглядит как белое пятно, слишком мал для ввода рашпиля размером 0,06
Рис. 3.25b. Канал MB2 обрабатывался 0,5 мм бором с наконечником «розочка» и вращательным рашпилем
Рис. 3.25c. MB1 был закрыт, а в канал MB2 был принудительно введен герметик, что указывает на то, что каналы MB1 и MB2 соединяются
Рис. 3.26a. Каналы MB2 и MB3, идентифицированные при подготовке полости
Рис. 3.26b. Доступ через круглое отверстие к каналам MB2 и MB3, подготовленным с 0,5 мм бором с наконечником «розочка»
Кальцифицированные каналы

Одной из самых больших проблем в эндодонтии является поиск каналов, особенно кальцифицированных каналов. Возможно перед определением местоположения канала придется удалить несколько миллиметров прозрачного дентина, поскольку от верхушки до коронки каналы могут твердеть.
OPMI значительно облегчает эту важную часть эндодонтического лечения. При поиске небольших каналов используйте среднее и высокое увеличение с максимальным уровнем освещения.
Рис. 3.27a. Верхний левый первый моляр с затвердевшими каналами, предварительная рентгенограмма
Рис. 3.27б. Зуб на послеоперационной рентгенограмме
Рис. 3.27 В. Затвердевший нижний правый центральный резец
Рис. 3.28a. Затвердевший канал в нижнем резце
Рис. 3.28б. Постепенное удаление третичного дентина — освобождение входа в канал
Рис. 3.28 В. Зуб с затвердевшим третичным дентином в корональной части небного корневого канала. До определения местоположения входа в канал пришлось удалить 4−5 мм ткани
Оценка перфорационных отверстий и работа с ними

Визуализация и установление точной величины перфорационного отверстия помогает определить и спланировать варианты лечения, позволяет восстановить поврежденное место.
Рис. 3.29a. Канал и перфорационное отверстие после удаления
Рис. 3.29б. Корневая пломба и коллагеновая матрица (обозначена стрелкой)
Рис. 3.29 В. Заполнение перфорационного отверстия с помощью MTA
Закрытие канала

Большинство каналов не являются круглыми в поперечном сечении, их закрытие под OPMI гарантирует, что каналы будут заполнены корневыми пломбами во всех направлениях.
Рис. 3.30. Закрытие круглых каналов
Рис. 3.31. Закрытие овального канала
Рис. 3.32a. Предварительная рентгенограмма верхнего правого первого премоляра, на которой видно металлический столбец
Рис. 3.32b. Внутрикоронарное удаление столбца и сердцевины при сохранении коронки. Столбец удаляется с помощью ультразвука
Повторная обработка без хирургического вмешательства

Повторная обработка считается одной из наиболее сложных процедур в эндодонтии. В таких ситуациях использование OPMI имеет важное значение.
Рис. 3.32a. Пульповый камень в небном канале рядом с корневой пломбой
Рис. 3.33b. Пульповый камень частично удален из канала
Рис. 3.34. Удаление тканей из узкого канала между медиальными каналами нижнего моляра с использованием ультразвукового K-рашпиля
Рис. 3.35. Неудачная обработка корня — дно пульповой камеры не удалось открыть
Рис. 3.36. Канал MB2 пропущен
Применение OPMI при повторной обработке без хирургического вмешательства:

• удаление существующих реставрационных конструкций, столбцов и основных материалов (особенно удобен при удалении композитных сердечников);
• определение места расположения пропущенных каналов;
• удаление существующих корневых пломб;
• оценка состояния каналов после удаления корневых пломб удаление некротической ткани и остаточных корневых пломб после повторной подготовки корневых каналов;
• осмотр стенок канала на предмет трещин;
• обход выступов и обструкций;
• удаление осколков инструментов;
• оценка перфорационных отверстий и восстановление целостности структур.
Рис. 3.37a. Предоперационная рентгенограмма верхнего правого первого моляра с двумя осколками инструментов
Рис. 3.37b. Послеоперационная рентгенограмма того же зуба — осколки инструментов удалены с помощью ультразвуковых инструментов, управляемых под OPMI. Обратите внимание, что каналы были изогнуты в щечно-небном направлении
Рис. 3.37c. Ультразвуковая насадка Endo Success ET 25 была предварительно изогнута для улучшения обзора при удалении осколков инструментов
Рис. 3.38a. Предоперационная рентгенограмма двух нижних резцов с апикально нанесенными серебряными точечными корневыми пломбами
Рис. 3.38b. Послеоперационная рентгенограмма нижних резцов — серебряные точечные пломбы удалены
Рис. 3.38c. OPMI использовался для размещения и использования двух буравов Хедштрома вокруг серебряных точечных пломб
Рис. 3.39. Апикальная пробка из MTА
Апикальная пробка из MTA

MTA отлично подходит для заполнения перфорационных отверстий и герметизации больших апикальных отверстий. Благодаря OPMI можно легко контролировать материал, избегая образования пустот (рис. 3.36).
Рис. 3.40. Изогнутый вращательный рашпиль при большом увеличении под OPMI
Оценка рашпиля

Оценка вращательных рашпилей из нержавеющей стали и NiTi-сплава при увеличении и высоком уровне освещения — отличный и быстрый способ определения степени изношенности рашпилей и вероятности их поломки.
Стоматолог должен искать перекрученные стержни рашпилей (витки стержня, которые находятся слишком близко друг к другу) или раскрученные витки (пространство между витками увеличено, что дает отблеск при высоком уровне освещения). Такой осмотр помогает уменьшить вероятность поломки рашпиля. Гораздо легче идентифицировать такие слабые точки на рашпиле при увеличении.
Эндодонтальная операция на верхушке корня зуба
Рис. 3.41a. При увеличении под микроскопом после резекции верхушки корня зуба можно увидеть узкие каналы
Рис. 3.41b. Сложная анатомия системы корневых каналов
Рис. 3.41c. Рентген после операции
Благодаря улучшенной визуализации, обеспечиваемой OPMI наряду с микрохирургическими инструментами, данную процедуру выполнять гораздо проще. Например, при использовании OPMI необязательно удалять много поверхностной кости/делать большой разрез. Следовательно, эту процедуру можно считать минимально инвазивной.

• Апикальная остеотомия меньше/минимальное вмешательство способствует срастанию твердой ткани и высокой вероятности успеха.
• OPMI позволяет стоматологу находить узкие каналы (часто инфицированные), которые соединяют соседние каналы (т.е. узкий канал между каналами MB1 и MB2 в верхнечелюстных молярах или между MB и ML в нижних молярах).
• OPMI позволяет идентифицировать осколки инструментов на верхушке корня.
• Использование OPMI позволяет стоматологу диагностировать/обнаруживать микротрещины на верхушке корня.
• Подготовка корневого канала может быть выполнена более точно и просто с использованием ультразвуковых микронасадок, специально предназначенных для использования в хирургии. Для этого нужно использовать высокий уровень увеличения и освещения.
• Разрезы мягких тканей более ровные благодаря точности микроскальпелей.
• Наложение швов под OPMI будет более точным и менее травматичным. Такая возможность появилась благодаря тому, что очень тонкие швы (то есть 6−0) хорошо видны под OPMI. Это особенно важно при работе в области, где имеет значение эстетический вид.
Рис. 3.42. Повреждение прикорневых структур в 21 22 (компьютерная томография)
Рис. 3.43. Фистула в районе 22
Рис. 3.44. Микроскальпель для атравматического разреза с сохранением ткани
Рис. 3.45. Линия разреза
Рис. 3.46. Внутрикостный дефект, обнаруженный после поднятия лоскута
Рис. 3.47. Гнойные выделения
Рис. 3.48. Удаление верхушки корня зуба (апикоэктомия) в левой боковой зоне верхней челюсти (после энуклеации поражения)
Рис. 3.49. Проверка с помощью микрозеркала
Рис. 3.50. Ультразвуковые инструменты
Рис. 3.51. Закрытие канала с помощью MTA ProRoot
Рис. 3.52. Наложение швов на рану и их состояние через 3 дня после операции. Обратите внимание на образования на слизистой оболочке вследствие интенсивного курения
Рис. 3.53. Заживление первичным натяжением — это быстрое заживление небольшой раны путем атравматического повторного сопоставления краев раны по месту разреза
Рис. 3.54. Через 7 дней после операции
Рис. 3.55. Через 1 год после операции.
Рис. 3.56. Рентген через 1 год.

4 Применение OPMI в периодонтологии и имплантологии

Автор:
Д-р Кристина Бадалян
Д-р Рино Беркхардт
Нужно ли использовать OPMI в периодонтологии и имплантологии?
Рис. 4.1
Несомненно, периодонтальные и имплантационные операции, проводимые с использованием микроскопа, изменили клиническую практику и создали потенциал для улучшения уровня обслуживания. Во всем мире, судя по положительным отзывам врачей и пациентов, уже оценили очевидные преимущества OPMI в этих областях стоматологии. Преимущества также подтверждаются несколькими клиническими исследованиями высокого класса по иерархии документальных доказательств. Несмотря на положительные результаты в перспективных сравнительных исследованиях, OPMI продвигается медленно в областях периодонтологии и имплантологии. Что может быть причиной задержки в использовании таких модифицированных с помощью микрохирургии методов лечения? Основная причина заключается в том, что большинство хирургов не приспосабливаются к работе с OPMI, а те, кто успешно использует OPMI, не оставили адекватных практических рекомендаций, чтобы помочь другим коллегам преодолеть их первоначальные проблемы. Работа с увеличением требует развития у клинициста навыка адаптации к ограниченному полю зрения и наличие желания научиться смотреть в одном направлении, в то время как руки работают в другом направлении. Кроме того, минимальный размер тканевых структур и нитей для наложения швов требует скорее развития визуального контроля движений, чем тактильного.
Такие изменения в сочетании с ограниченной маневренностью OPMI требуют от хирурга определенной перенастройки, что, в свою очередь, может быть достигнуто только путем соответствующей подготовки.

Цели данной главы:
• описать использование OPMI в периодонтологии и имплантологии в целях диагностики, а также лечения и профилактики;
• перечислить преимущества лечения с помощью OPMI для пациентов и клиницистов;
• предоставить практические рекомендации для начинающих и тех, кто заинтересован в работе с увеличительными очками, чтобы побудить клиницистов использовать OPMI в повседневной клинической практике.
Каковы преимущества и недостатки применения OPMI в периодонтологии и имплантологии?
Рис. 4.2. Лечение рецессии десны: Макро- и микрохирургия в сравнении * Макрохирургическое лечение рецессии десны (A). Сразу после хирургического вмешательства
Рис. 4.2. Лечение рецессии десны: Макро- и микрохирургия в сравнении * Макрохирургическое лечение рецессии десны (A). Соответствующая ангиографическая оценка после вмешательства
Рис. 4.2. Лечение рецессии десны: Макро- и микрохирургия в сравнении * Макрохирургическое лечение рецессии десны (A). Заживление через 7 дней
Рис. 4.2. Лечение рецессии десны: Макро- и микрохирургия в сравнении * Макрохирургическое лечение рецессии десны (A). Ангиографическая оценка через 7 дней
В целях обеспечения надлежащего уровня диагностики и планирования лечения, что является основным требованием во всех областях периодонталогии и имплантологии, путем клинических исследований необходимо собрать требуемые данные, а также дополнительные соответствующие фотоданные для диагностики. Что касается первого, то мы можем документировать только то, что видим. Соответственно, чем лучше мы видим, тем точнее будут наши данные по результатам диагностики.

По данным последних исследований использование OPMI позволило стоматологам найти большее количество дефектов, чем при использовании лупы или при осмотре без дополнительных приспособлений. Кроме того, пользователи OPMI получили преимущество в виде эргономичной осанки — никто не жаловался на боли в шее или спине. Это сравнительное исследование ясно продемонстрировало положительные аспекты использования OPMI в качестве диагностического инструмента. Он может быть полезен при определении места нахождения и визуализации различных веществ и дефектов.
К ним относятся, например, обнаружение поддесневых зубных камней и биопленки, оценка зоны разделения корней моляров, запись характеристик поверхности корня (эмалоиды, поднутрения, канавки) и многие другие данные, которые необходимы для правильной постановки диагноза.

Другим огромным преимуществом использования OPMI в периодонтологии является повышенная острота зрения вкупе с увеличением и освещением при выполнении хирургических вмешательств, таких как удаление омертвевших тканей и дефектов, околокорневая чистка или любая другая хирургическая процедура, которая требует высокого уровня контроля при работе с нежными мягкими тканями полости рта.
Микрохирургический подход облегчает сохранение и обработку тканей при использовании специальных конструкций лоскутов для доступа к дефектам. Он оптимизирует подвижность лоскута, что помогает успешно наложить первичные швы или закрыть рецессию слизистой оболочки, а также уменьшает травмирование тканей путем использования шовного материала меньшего диаметра.

Последнее уменьшает не только травмирование, но и натяжение, которое может возникать по краям тканей во время закрытия раны. Однако более тонкие нити рвутся легче, чем толстые, и могут разорваться до того, как ткани разойдутся.

Эти преимущества особенно ощутимы при работе с хрупкими тканями с ограниченной сосудистой сетью, такими как межзубная слизистая оболочка. Использование OPMI значительно облегчает доступ к пространству между зубами или имплантантами во время хирургического вмешательства. Эти тонкие и узкие мягкие ткани можно легко разрезать и сохранить с помощью микролезвий в сочетании с четкостью увеличенной картинки, что уменьшает травмирование и помогает аккуратно закрыть рану (рис. 4.4). Принято считать, что заживлению ран способствует изолирование от внешней среды, что минимализирует уровень бактериального загрязнения и повышает стабильность краев раны.
Рис. 4.3. Применение микрохирургических методов лечения рецессии десны (B). Сразу после хирургического вмешательства
Рис. 4.3. Применение микрохирургических методов лечения рецессии десны (B). Соответствующая ангиографическая оценка после вмешательства
Рис. 4.3. Применение микрохирургических методов лечения рецессии десны (B). Заживление через 7 дней
Рис. 4.3. Применение микрохирургических методов лечения рецессии десны (B). Ангиографическая оценка через 7 дней
Собранные данные свидетельствуют о том, что частота и тяжесть осложнений, а также боли после периодонтальных операций четко соотносятся с продолжительностью хирургической процедуры; данным аргументом пользуются противники периодонтальной и периимплантационной микрохирургии.

Исследования, сравнивающие микро- и макрохирургические подходы, не показывают различий в этом отношении.

Ввиду данной ситуации, не существует никаких клинических противопоказаний к использованию OPMI в периодонтальной и имплантационной хирургии, как в целях диагностирования, так и лечения.
С практической точки зрения, существует несколько труднодоступных для OPMI областей полости рта, что ограничивает его использование. С учетом этих обстоятельств, при хирургических вмешательствах, требующих частого изменения положения, возможно, предпочтительно будет использовать лупу.
Рис. 4.4. Вид сбоку на наложенный тонкими нитями первичный шов после применения усовершенствованной техники откидывания лоскута с сохранением десневого сосочка
Рис. 4.4. Вид того же места снизу. Обратите внимание на неповрежденную поверхность слизистой оболочки нежной межзубной области
Что в себя включает «концепция микрохирургии»?
Рис. 4.5. Микрохирургический инструмент, которым можно точно управлять с помощью большого, указательного и среднего пальцев
Рис. 4.5. Стандартный инструмент без закругленной рукоятки. Вращение данного инструмента может быть выполнено только путем поворота запястья, вследствие чего ухудшается точность
Непрекращающееся усовершенствование OPMI, улучшение хирургических инструментов, производство улучшенных материалов для наложения швов и появление подходящих учебных лабораторий сыграли решающую роль в создании технологий микрохирургии по всему миру. Три элемента — увеличение, освещение и инструменты — называются микрохирургической триадой, совместное использование которых поможет повысить точность в работе при хирургических вмешательствах.
Без них микрохирургия невозможна. Первые два элемента уже были описаны в начале этой книги, поэтому давайте теперь сосредоточимся непосредственно на инструментах.
Рис. 4.6а. Базовый набор микрохирургических инструментов для периодонтальной и периимплантационной хирургии: A) держатель для иглы, B) ножницы, C) хирургический пинцет, D) анатомический пинцет и E) держатель для лезвия
Рис. 4.6b. Закругленная рукоятка держателя для лезвия позволяет осуществлять точные вращательные движения пальцами и точное позиционирование хирургического микролезвия
Технические аспекты работы с инструментами

Использование подходящих инструментов имеет решающее значение при проведении микрохирургических операций. Несмотря на то, что множество разных производителей занимается изготовлением микрохирургических инструментов, они, как правило,
предназначены для использования в сосудистой и нейрохирургии и поэтому не подходят для использования в периодонтальной и имплантационной пластической хирургии.
Поскольку управление инструментами в основном осуществляется с помощью большого, указательного и среднего пальцев, их ручки должны иметь округлую форму, но обеспечивать сцепление, чтобы можно было легко выполнять точные вращательные движения.
Вращательное движение руки по направлению с двух до семи часов (для правшей) — это самое точное движение, которое может выполнять человеческое тело. Инструменты должны быть длиной приблизительно в 18 см, размещаться между большим и указательным пальцами оператора и одновременно иметь утяжеленную рукоять для обеспечения точности при работе (рис. 4.5). Чтобы избежать неблагоприятного блика на металле под осветительными элементами OPMI, часто на инструменты наносят цветное покрытие. Вес каждого инструмента не должен превышать от 15 г до 20 г (0,15−0,20 N), иначе мышцы рук будут быстро уставать.

Держатель для иглы должен быть оснащен точным замком с фиксирующим усилием не более 50 г (0,5 N).
Высокий уровень силы зажима создает вибрации, а низкий уровень — снижает удерживающую способность замка. Изготовлением соответствующих наборов стальных или титановых инструментов для периодонтальной хирургии занимается множество производителей.
Базовый набор включает в себя держатель для иглы, микроножницы, держатель для микроскальпеля, анатомический и хирургический пинцет, и набор различных подъемников (рис. 4.6a — 4.6b). Для предотвращения скольжения нитки при завязывании узла кончики пинцета имеют плоскую поверхность или могут быть покрыты мелким алмазным порошком, что улучшает захват, которым держатель удерживает хирургическую иглу. Форма зажима держателя оказывает значительное влияние на надежность удержания иглы. Наличие зубьев в карбидных вольфрамовых вставках обеспечивает наибольшую устойчивость как к скручиванию, так и к вращению иглы между зажимами держателя.
При использовании данного преимущества следует учитывать потенциальную возможность повреждения зубьями материалов для наложения швов. Гладкие зажимы, без зубьев, не смогут заметно повредить моноволоконные нейлоновые нити размером 6−0, в то время как зажимы для игл с зубьями (7000 / кв. дюйм) заметно уменьшают прочность шовного материала на разрыв.
Кроме того, острые внешние края зажимов держателя для игл должны быть закруглены во избежание повреждения тонких шовных материалов. Когда зажимы держателя для игл закрыты, свет не должен проходить сквозь кончики. Нет необходимости применять давление при выполнении контролируемых вращений инструмента, если использовать замки.
Концы пинцета должны находиться на расстоянии примерно 1 мм — 2 мм друг от друга, когда инструмент лежит в руке без какого-либо давления.

Перед покупкой набора микрохирургических инструментов необходимо выделить определенное количество времени на их выбор и клинические испытания. Неподходящие, неточные или поврежденные инструменты негативно влияют на производительность и делают осуществление микрохирургических процедур практически невозможным. Рекомендуется выбирать компанию-производителя инструмента среди компаний, которые уже давно занимаются производством стоматологических инструментов или хирургических инструментов для ротовой полости. Эти производители, скорее всего, знакомы с особенностями интраорльных операций на слизистой оболочке и учитывают вышеупомянутые характеристики инструментов при производстве (Hu-Friedy, Чикаго, США). Такие базовые наборы инструментов можно рекомендовать для всех видов периодонтальных и имплантационных хирургических вмешательств.
Рис. 4.7. Макро- и микрохирургические типы скальпелей от разныхпроизводителей (A&B Swann Morton Ltd., Шеффилд, Великобритания; C&D SharpointTM от © Angiotech, Inc., Ванкувер, Британская Колумбия, Канада)
Рис. 4.8. Клинический случай подготовки слизистой оболочки щеки в области корневой выпуклости. Обратите внимание на специфический изгиб ручки скальпеля, назначение которого уменьшить риск случайного повреждения слизистой оболочки
Рис. 4.9. Тонкий рабочий конец микрохирургического подъемника
Рис. 4.9. Тонкий рабочий конец микрохирургического подъемника. Лежащая под ним почтовая марка демонстрирует малый размер инструмента
Можно также использовать различные формы и размеры микроскальпелей, предназначенных для офтальмологии или пластической хирургии (рис. 4.7), и дополнять ими базовые наборы инструментов для периодонтологии, с которыми дополнительно поставляются мелкие зубила, распаторы, подъемники, крючки и наконечники отсасывающей трубки (рис. 4.9).
Рис. 4.10. Техника сохранения десневого сосочка. Наложение первичного шва для закрытия небных сосочков с помощью тонкого шовного материала (7−0 полипропилен)
Рис. 4.11. Пример системы контейнеров или лотков для хранения хрупких микрохирургических инструментов и предотвращения их повреждения во время промывки, стерилизации и транспортировки
Во избежание повреждения микроинструменты хранятся в стерильном контейнере или лотке. Наконечники инструментов не должны касаться друг друга во время процедур стерилизации или транспортировки. Доктора-практики должны хорошо усвоить тонкости процесса очистки и обслуживания таких инструментов, так как очистка в термодезинфекторе без фиксации может нанести непоправимый урон наконечникам этих деликатных микрохирургических инструментов.
Рис. 4.12. До микрохирургического удлинения коронки
Рис. 4.14. После микрохирургического удлинения коронки (через 2 месяца после операции)
Рис. 4.13. Микрохирургическое закрытие раны с помощью швов 8−0 обеспечивает точную адаптацию лоскута
Материалы для наложения швов

Важными аспектами в микрохирургии являются материалы для наложения швов и методы их наложения. Закрытие раны — очень важное условие ее успешного заживления после хирургических вмешательств и, самое главное, для предотвращения осложнений. Наиболее популярной методикой закрытия раны является наложение швов, которые в значительной степени стабилизируют края раны и обеспечивают ее надлежащее закрытие в течение определенного периода времени. Однако протягивание иглы через мягкую ткань само по себе травматично, а присутствие инородных материалов в ране может значительно повысить восприимчивость к инфекции. Следовательно, вполне закономерно, что характеристики иглы и нитей также влияют на заживление ран и результат хирургического вмешательства.
Рис. 4.15. Сплющенная форма иглы позволяет надежно закрепить иглу в держателе и не дает ей погнуться
Рис. 4.16. Острый наконечник (ланцет) микрохирургической иглы (увеличение 200x)
Рис. 4.16. Поврежденный наконечник после контакта с эмалью соседнего зуба
Характеристики иглы

Игла состоят из ушка, тела и наконечника. Иглы отличаются по материалам, длине, размеру, форме наконечника, диаметру тела и способу соединения иглы с нитью. При наложении атравматических швов нить прочно соединена с иглой через узкое ушко или вставлена в просверленное лазером отверстие. В отношении закрепления нити — оба варианта в равной степени стабильны. Тело иглы должно быть плоской формы, чтобы предотвратить перекручивание или вращение иглы в держателе (рис. 4.15). Наконечники игл бывают разнообразных форм, в зависимости от области применения. Наконечники режущих игл подходят для грубых тканей или менее травматичного проникновения.
Чтобы свести к минимуму травмирование тканей во время микрохирургической операции в периодонталогии, предпочтительно использовать самые острые иглы, а именно обратные режущие иглы с небольшими наконечниками или ланцетные иглы с микронаконечниками (рис. 4.16). Форма иглы может быть прямой или изогнутой в разной степени.
В периодонтальной микрохирургии, как правило, используется круглая игла размером 3/8′′. Длина, если мерить вдоль тела иглы с учетом кривизны от наконечника до ближнего конца игольного ушка, бывает абсолютно разной. Для сшивания покрытой сосочками ткани в боковом отделе подходят иглы длиной от 14 до 16 мм.
Для той же цели, но в переднем отделе, требуются иглы длиной от 10 до 13 мм, а для закрытия щечного ослабляющего разреза — иглы длиной от 5 до 8 мм.
Для прохода через мягкие ткани под прямым углом и предотвращения разрыва в областях, ограниченных по площади (например, края десны, основание сосочков), используется асимптотическая изогнутая игла. В большинстве видов хирургических операций для выполнения заданных требований по закрытию раны используют по крайней мере два разных типа швов.
Таблица 4.1 служит основным руководством для выбора подходящего шовного материала.
Рис. 4.17. Вид на операционное поле перед закрытием раны во время микрохирургической операции

Таблица 4.2. Классификация материала для наложения швов (диаметр нити)

Рис. 4.18. Пример набора для наложения швов с объяснением соответствующих обозначений, сокращений, символов и знаков (A — торговое название конкретного шва, часто относиться к шовному материалу, B — диаметр шовной нити, см. Таблицу 2, С — шовный материал, D — кривизна и длина иглы, E — цветовой код шовного материала (облегчает идентификацию), F — форма наконечника иглы, G — структура нити (моноволокно/поливолокно), H — пиктограмма для обозначения уровня абсорбции и состава нити, I — характеристики нити (текст), К — длина иглы (измеренная от наконечника до конца иглы), L — форма иглы (у конкретного производителя)
Характеристики формы игл и состав нитей отмечены на каждом наборе для наложения швов (рис. 4.18). Нити для наложения швов классифицируются по их толщине (табл. 4.2). Что касается производителей — важно отметить, что применяется либо европейская, либо американская номенклатура.
В то время как европейские производители пользуются метрической системой классификации, американские производители не ограничиваются одной системой. Продукция европейских производителей строго соответствуют европейской системе, обязательным является обозначение толщины нити. А вот американские производители не классифицируют нити по диаметру.

Таблица 4.2. Классификация материала для наложения швов (диаметр нити)

Рис. 4.19. Операционное поле через три дня после операции перед снятием шва
Рис. 4.20. В более толстых тканях были обнаружены волокна хирургических нитей, яркого альцианового синего цвета, воспалительные реакции в окружающей ткани отсутствуют. Шов наложен на ткани десны. Выраженной воспалительной реакции не наблюдается. Цвет — альциановый синий. Увеличение — 50x
Рис. 4.20. В более толстых тканях были обнаружены волокна хирургических нитей, яркого альцианового синего цвета, воспалительные реакции в окружающей ткани отсутствуют. Шов наложен на ткани десны. Выраженной воспалительной реакции не наблюдается. Цвет — альциановый синий. Увеличение — 400x
Рис. 4.21. Высокий уровень увеличения шва, наложенного для закрытия раны
Рис. 4.22. Зажимные микроскобы в качестве альтернативы микрошвам; в тексте не упоминаются
Характеристики нитей

Нить может быть отнесена либо к рассасывающимся, либо к нерассасывающимся материалам.
В этих двух категориях материалы можно дополнительно разделить на моноволоконные и поливолоконные нити. При выборе шовного материала следует также уделить особое внимание бактериальной нагрузке ротовой полости. Как правило, в полости рта процесс заживления ран проходит без осложнений, что снижает риск инфицирования, вызванного загрязнением нитей. Поскольку для поливолоконных нитей характерно высокое капиллярное натяжение, предпочтительно использовать моноволокно.
Псевдомоноволоконные нити — это по сути поливолоконные нити с покрытиями, нанесенными с целью уменьшения механического травмирования тканей. Во время наложения швов покрытия будут разрушаться, а свойства псевдомоноволоконной нити тогда станут соответствовать свойствам.


Рассасывающиеся швы
Рассасывающиеся нити могут можно поделить на натуральные и синтетические. Натуральные нити (т.е. хирургический кетгут) изготавливаются из слизистой оболочки кишечника овец или крупного рогатого скота. Закрученная и полированная нить теряет стабильность в течение шести- четырнадцати дней по причине расщепления ферментов. Гистологические исследования выявили воспалительные реакции тканей с возникновением четкого инфильтрата.

По этой причине натуральные рассасывающиеся нити считаются устаревшими. Предпочтительно использовать синтетические нити из-за их неизменных физических и биологических свойств.

Используемые материалы относятся к полиамидам, полиолефинам или сложным полиэфирам, которые распадаются путем гидратации на спирт и кислоту. Полиэфирные нити обладают механической стабильностью и, учитывая их различные гидролитические свойства, рано или поздно теряют прочность. Полигликолевая кислота и полиглактиновые нити через две-три недели станут 50 процентов слабее, полигликонатовые нити через четыре недели, а полидиоксаноновые — через пять недель.
Нити доступны в форме скрученного поливолокна и моноволокна для более тонких шовных материалов. Капиллярный эффект у полиглактиновых нитей почти не наблюдается.


Нерассасывающиеся швы
В качестве материала для тонких моноволоконных нитей широко используется полиамид (от 0,1 мм до 0,01 мм), который благоприятно влияет на ткани. Реакции тканей возникают редко, за исключением случаев, когда была допущена ошибка в процессе полимеризации. Полиолефины, в качестве альтернативы, представляют собой инертные материалы, которые остаются в тканях — водой не расщепляются. Превосходно взаимодействует с тканями полипропилен и его последняя доработка — полигексафторпропилен.
После наложения швов нить покроется оболочкой из соединительных тканей и будет сохранять стабильность в течение более длительного периода. 5−0 и более толстые моноволоконные нити относительно жесткие и по этой причине могут вызывать у пациента некоторый дискомфорт.
Веществом с аналогичными биологическими, но улучшенными механическими, свойствами является политетрафторэтилен. Из-за пористой структуры их поверхности моноволоконные нити следует использовать ограниченно в полости рта, по причине бактериальной нагрузки (мы рекомендуем избегать зоны, эстетический вид которой нужно сохранить). В связи с особенностями современных хирургических процедур на сегодняшний день существует большая потребность в приобретении знаний о различных типах шовных материалов и методов наложения швов, предназначенных для оптимального закрытия и стабилизации раны. Несмотря на множество технических решений, доступных на рынке, реальных альтернатив нитям для наложения швов, которые могли бы доказать свою пользу в клинической практике, не существует. Так как тканевые клея трудно применять в водных средах и они плохо выдерживают натяжение краев раны, применяют микроскобы (рис. 4.22), но ограниченно — только для закрытия раны от ослабляющего разреза или разреза альвеолярного гребня. Несмотря на то, что они удобны и легки в применении, хирург не может влиять на силу закрытия раны, нельзя также применять бандаж или матрасный шов.
Какими должны быть первые шаги для освоения навыков работы с OPMI?
Нет сомнений в том, что, используя операционный микроскоп, операционная бригада сталкивается с совершенно новой средой и сначала хирурги и их ассистенты должны приспособиться к изменившейся ситуации. Перед началом клинической работы на пациентах, клинические врачи должны познакомиться с ослабленной маневренностью операционного микроскопа, новыми требованиями к координации рук и глаз и начальными трудностями, которые могут возникнуть в результате новых условий разделения задач между хирургом и клиническим ассистентом. Без соответствующей подготовки, пародонтальная хирургия не может осуществляться легко в спокойной окружающей среде.


Знакомство с операционным микроскопом в клинической практике

Значительное число пародонтологов уже начали использовать слабое увеличение в своей практике и признают его большие преимущества. Лупы имеют преимущество перед операционным микроскопом в том, что они имеют пониженную техническую чувствительность, их цена — меньше и предполагается, что обучение займет более короткий период до того момента, когда они будут использоваться как стандарт. В настоящее время можно только предположить, насколько значительно выбор увеличения влияет на результат операции. Увеличение рекомендуется для хирургических вмешательств от 2,5x до 20x.

В пародонтальной хирургии увеличение от 4x до 5x для лупы и 8x — 20x для операционного микроскопа считается идеальным, зависимо от вида вмешательства. Поскольку глубина резкости уменьшается с ростом увеличения, максимальное увеличение для хирургического вмешательства ограничено от 12x до 15x, когда речь идет о локализованной проблеме, такой как одиночная рецессия мягкой ткани или ушивание межзубной раны после направленной тканевой регенерации внутрикостного дефекта. Диапазон увеличения от 6x до 8x кажется подходящим для клинических осмотров или хирургических вмешательств, когда весь квадрант задействован в процессе операции. Более высокие увеличения от 15x до 25x скорее ограничивается визуальным иссследованием клинических подробностей, таких как морфология корневой фуркации или патологии поверхности корня зуба. Очень сомнительно, может ли преждепользование увеличением лупы помочь новичкам познакомиться с операционным микроскопом. Мы твердо убеждены в том, что это не приведет к существенному сокращению периоду обучения, поскольку другие факторы влияния играют более важную роль, чем увеличение. Работа с использованием операционного микроскопа означает не только работу с более высоким увеличением в пределах равномерного, более ограниченного поля зрения, но также требуется, чтобы пользователь познакомился с совершенно новой технической системой.
Подобно формированию новой команды (Модель развития группы Такмана), можно классифицировать процесс ознакомления с операционным микроскопом в четыре разных этапа:
1) формирование, 2) штурм, 3) нормирование и 4) выполнение. Начальный этап включает в себя первые шаги в учебной лаборатории с целью автоматизировать использование инструмента и привыкнуть к новым условиям. Важно уделить достаточно времени этому начальному процессу ознакомления. Это должно происходить за пределами ежедневного графика работы с пациентами и не превышать продолжительности 30−40 минут за сеанс. В качестве приблизительного ориентира, частота от трех до четырех учебных единиц в неделю идеально подходит для ознакомления с новым техническим оборудованием и связанных с ним ограничений относительно маневренности.
Помимо часов обучения, структура упражнений имеет первостепенное значение для удостоверения в том, что можно получить максимальную выгоду и что опыт пользователя, соответственно, улучшается. Данная начальная стадия может продолжаться от одного до нескольких месяцев и может также включать первые клинические исследования пациентов.

Когда практикант может справиться с основными клиническими процедурами с использованием операционного микроскопа в лабораторных условиях, и они все чаще становятся чем-то вроде рутинной работы, изученные навыки переносятся на фактическую клиническую практику.

Несмотря на предыдущие упражнения по ознакомлению, второй этап сталкивает практиканта с несколькими новыми аспектами, которые, в свою очередь, ухудшают свободную клиническую работу (этап штурма). К ним относятся: включение ассистента в хирургический процесс и динамическую среду. Этап штурма необходим для увеличения группы лечения. Это может быть неприятно и истощающе, и скорость прогресса в процессе ознакомления с хирургическим микроскопом может уменьшиться. Некоторые команды навсегда перестают развиваться после этого этапа.

Те, кто успешно справился с проблемами этапа штурма и определил свой рабочий процесс, входит теперь в этап нормирования. Он характеризуется по взаимному плану между хирургом, ассистентом стоматолога и другими участниками команды, участвующими в дальнейшем плавном и эффективном улучшении рабочего процесса. Этап нормирования состоит из разделения задач и работы на общую цель. У всех членов команды есть распределенные обязанности и, что более важно, чем в обычном хирургическом подходе, хорошо организованные, взаимозависимые отношения между хирургом и ассистентом стоматолога положительно влияют на работу команды. После соответствующего периода клинического обучения, некоторые команды могут достигнуть стадии выполнения. Такие команды могут эффективно работать в качестве отделения терапии и выполнять почти все операции с использованием операционного микроскопа с наивысшей точностью.
Если позиционных изменений, требуемых во время хирургии, не много, такие высокоэффективные команды может выполнять хирургические вмешательства одновременно или даже быстрее, чем без использования операционного микроскопа.

Для приобретения клинических знаний в пародонтальной и периимплантатной микрохирургии, время и обучение играют важную роль. Следовательно, большинство клиницистов считают, что со временем они автоматически становятся лучше, что отчасти верно. Когда работаешь каждый день и процедура хирургического вмешательства может быть выполнена с легкостью (этап выполнения), постоянное обучение является обязательным для дальнейшего улучшения ловкости рук хирурга. Для тонкой организованной последовательности движений пальца нужен стимул из мозга. В противном случае, очевидных улучшений в микродвижениях рук ожидать не стоит (см. ниже).
Рис. 4.23. Клиническая установка для хирургического пародонтального вмешательства с помощью операционного микроскопа. Обратите внимание на противоположную позицию ассистента при работе с наблюдательными трубками (операционный микроскоп без стерильной занавески, чтобы продемонстрировать положение компонентов операционного микроскопа)
Важность зрительно-моторной и мозговой координации для быстрой хирургии
Наша жизнь так полна обыденного опыта, в котором наши руки так умело и тихо задействованы, что мы редко рассматриваем тот факт, насколько они зависят от нас, на самом деле. Одна рука состоит из 27 костей и 39 мышц, которые отвечают за контроль суставов пальцев и запястья. Количество мышц значительно превышает количество степеней подвижности, обеспечиваемых суставами пальцев — полная перестройка с биомеханической точки зрения!

Но также, для ловкой манипуляции, роль сенсорной обратной связи в управлении индуцированным движением нельзя недооценивать. Какие ключевые проблемы сейчас существуют для точного движения рук и пальцев? Какие части тела можно и нужно обучать? Как стать хорошими хирургами? Вопросы серьезны и представляют большой интерес для людей, ответственных за подготовку хирургов и микрохирургов. Медицинский центр Лойола исследовал несколько аспектов перспективных хирургов, связанных с их прогностического значения для того, чтобы стать хорошими хирургами. Они смотрели на скорость рук, точную координацию движений и бимануальную последовательность; они смотрели на зрительное восприятие, в том числе на способность видеть важные материалы, спрятанные в визуальном беспорядке, а также способность решать запутанные проблемы; они тестировали пространственную память; испытали способность работы в стрессовых ситуациях. Тесты были разделены на три основных направления: психомоторные способности, комплексная визуоскопическая организация и стрессоустойчивость. После обработки их данных, они смотрели, у кого было их больше всего в программе, чего не хватало второстепенным хирургам или было меньше, на основе психологических тестов. Знаете что? Это есть у глаз!

Это не означает, что ловкость рук не важна для микрохирургов при выполнении своей деятельности — она, очевидно, весьма значительна, но отличительная особенность наилучшего практиканта — его/ее способность видеть соответствующие анатомические структуры места проведения операции, даже если это может быть видно не сразу, быстро идентифицировать важные опознавательные точки в разрезе и мысленно организовать мультисенсорные данные и действия в любой заданной точке процесса для обеспечения равномерной и эффективной последовательности ответных реакций. Из этих данных можно сделать вывод, что соответствующая микрохирургическая подготовка должна фокусироваться не только чисто на психомоторных навыках, но и на перцептивных способностях практиканта.

На первый взгляд, не очевидно, что рука человека способна выполнять более тонкие движения, чем можно контролировать невооруженным глазом. В макрохирургии движения контролируются проприоцептивной тактильностью пальцев и ладони. Так как мышцы пальцев аддуктора и абдуктора являются относительно грубыми, микрохирургическое обучение пытается улучшить тонкую настройку двигательных мышц руки и тренировку когнитивных способностей клинициста, как упомянуто выше. Нить шва 10−0 имеет диаметр от 20 до 29 мкм. Поэтому завязывание узла можно контролировать только визуально. При работе с хирургическим микроскопом с увеличением от 10x до 20x видны только кончики инструментов, а соответствующий шовный материал имеет диаметр, в пять раз меньший, чем один человеческий волос.
Удивительно и не так очевидно, насколько почти все физические навыки происходят из развития моторных навыков под эгидой визуального и кинестетического мониторинга. Как рука, так и глаз развиваются как органы чувств путем практики, а это означает, что мозг учит себя синтезировать зрительные и тактильные восприятия, заставляя руку и глаза научиться работать вместе.

Распределение задач между хирургом и ассистентом (работа в команде)
В микростоматологии многие клинические процедуры выполняются с минимальным количеством изменений положения хирургов. Легко сфокусироваться можно путем перемещения зеркала в сторону объектива или от него. В пародонтальной и периимплантантной хирургии обе руки используются для держания инструментов. Изменение положения зачастую требуется при увеличении требований к операционной команде и необходимости идеальной работы между хирургом и ассистентом.

Во всех операциях задействованы как минимум два хирурга — хирург и ассистент, который помогает хирургу в самых элементарных задачах операции. Тем не менее, рассматриваются задачи, которые ассистент постоянно повторяет практически во всех операциях с разным уровнем мастерства. Эти задачи включают: отвод ретракции, слюноотсос, полоскание и разрезание швов. Для обеспечения непрерывного рабочего процесса во время хирургического вмешательства, часто желателен второй ассистент, который готовит инструменты. Кроме того, этот второй ассистент контролирует хорошее состояние пациента. В зависимости от структуры работы (лупа, видеоэкран или наблюдательные трубки), эту задачу может быть трудно выполнить ассистентом стоматолога из-за ограниченного периферийного вида.

В пародонтальной микрохирургии, где у хирурга очень плохой доступ, ретракция абсолютно необходима. Ретракция должна выполняться в разных положениях и должна быть лишена любого дрожания или движения. Это чрезвычайно напряженная задача, поскольку ассистент должен находиться в одной и той же позе в течение определенного периода времени, который может длиться один час или даже больше. Поскольку отвод ретракции чрезвычайно энергоемкий, усталость, испытываемая ассистентом, увеличивает вероятность дрожания по прошествии времени.

Для оптимального рабочего процесса, помощнику также требуется увеличение. Только наблюдательные трубки обеспечивают одинаковый вид для хирурга и ассистента, позволяя ассистенту точно направлять трубку слюноотсоса и оставлять поле зрения чистым (рис. 4.23). Это также становится проблемой во время наложения швов, когда воздухозаборник трубки слюноотсоса может легко засосать тонкие нити. Одним из недостатков этой структуры, о которой следует упомянуть, является нарушенная маневренность операционной команды, поскольку каждое движение хирурга должно быть сбалансировано тем же движением ассистента в противоположном направлении.

Поэтому рекомендуется привыкнуть к работе в центре поля зрения. Таким образом, ассистент будет ожидать предстоящее движение операционного микроскопа, что, в свою очередь, облегчает рабочий процесс. Работа с наблюдательной трубкой — это командный подход, который требует специальной подготовки всех лиц, включенных в условную клиническую среду.
Как можно приобрести опыт в периодонтальной и периимплантной микрохирургии?
Рис. 4.24a. Сложенные тканевые рулоны на плечах пациента обеспечивают превосходную поддержку рук, чтобы избежать неблагоприятного дрожания
Рис. 4.24b. Клиническая ситуация со стерильной занавеской, покрывающей руки и лицо пациента
Большинство микрохирургических учебных программ связаны с новичками, сосредотачивающие внимание на этапе формирования (упомянутого выше). Они разработаны для того, чтобы дать представление о мире увеличения, сопровождаемом технической информацией о хирургическом микроскопе и личными рекомендациями лектора. Эти курсы в основном состоят из основных упражнений и охватывают такие темы, как, например, как зацепить иглы, завязать узлы и швы с помощью операционного микроскопа. Обычно после курса студент отказывается от своей судьбы.

Это немного удивительно, так как большинство курсов длится всего один- два дня, и простой передачи сообщения просто недостаточно! Независимо от того, насколько искренним является желание, для реального понимания необходима большая практика и ее особый вид. Это не является недостатком, так как многие люди в настоящее время вкладывают большое количество времени на мастерство моторики без каких-либо заметных результатов.

Мы рекомендуем трехступенчатую учебную программу: в первом курсе практикант помещается в мир микростоматологии. Преподаются основные аспекты, такие как позиционирование для эргономической осанки и способы уменьшения естественного дрожания рук. Последнее имеет первостепенное значение, поскольку даже нормальное дрожание кончиков пальцев с движениями в несколько десятых миллиметра могут сделать хирургическое вмешательство невозможным.

Его физиологическая основа неясна, но важно знать причины, чтобы предотвратить их. Поза тела должна быть естественной, спинальная колонка прямая, а предплечья и руки полностью поддерживаться. Регулируемое кресло, желательно с колесами, рекомендуется для хирурга, который должен разместиться в наиболее удобном положении. Тремор — индивидуален, и даже у одного и того же индивидуума он варьируется в разных условиях. У некоторых людей кофе, чай или алкоголь могут увеличить тремор; у других — эмоции, физические упражнения или ношение тяжелого веса.

Во время основного курса показывается и практикуется несколько упражнений. Они одинаковы для всех различных микрохирургических специальностей. Упражнения должны корректироваться индивидуально, в зависимости от прогресса каждого отдельного участника. Это гарантирует лучший учебный результат. Начальное обучение длится два дня, а используемые модели в основном двухмерные. Третий день основного курса посвящен специальным пародонтальным и периимплантантным упражнениям. Они выполняются на моделях, которые имитируют зону ограниченного доступа в ротовой полости, глубину рабочего поля от резца до последнего моляра и трехмерность слизистой оболочки полости рта.
Для завершения начальной фазы, практиканту предоставляется брошюра с упражнениями, основанными на возрастающих уровнях сложности. Это служит основным ориентиром для обучения на дому и включает в себя несколько тестов для самооценки.

После соответствующего обучения в лаборатории и прежде чем начать с первых микроопераций на пациентах, практикант посещает второй курс, который длится один день. Целью курса является контроль за правильностью выученных движений рук и пальцев и инструктирвание клинициста об эргономических аспектах, которые могут облегчить жизнь в клинической практике. Они включают правильную поддержку рук во время микрохирургических вмешательств, что можно легко достигнуть путем позиционирования сложенных тканевых рулонов на плечах пациента перед развешиванием стерильной занавески (рис. 4.24а / рис. 4.24б). После такой второй инструкции практикант получает всю необходимую теоретическую информацию и практический опыт, чтобы начать первые хирургические вмешательства, превратившись, таким образом, в ученика.

В следующем периоде молодая команда микрохирургов должна получить клиническую практику и устранить небольшие ошибки.

На этом этапе эксперт может просто помогать рекомендациями или советами, в то время как новая группа лечения формируется сама по себе. Следуя периоду обучения и приобретению опыта, ученик получает знания. Теперь команда квалифицирована для успешной работы с хорошо известными процессами в рамках операционного микроскопа без увеличения продолжительности. Интуитивно можно предположить, что практика окупается, делая движения все более точными с течением времени. Однако, это оказывается ужасной ошибкой, потому что рука нуждается в новой, более сложной задаче в качестве стимула для дальнейшего совершенствования. Другими словами, улучшение качества означает улучшение способности справляться с трудными ситуациями.

По этой причине, после нескольких лет клинической практики и для того, чтобы стать экспертом, микрохирург может посетить третий курс, который ориентирован на конкретные упражнения на самом высоком уровне сложности. Такой курс может просто представить подходящие упражнения и предоставить участникам соответствующие учебные модели. Мы убеждены, что даже мастер в пародонтальной микрохирургии время от времени должен проходить лабораторную подготовку и что пожизненное обучение является непременным условием постоянного совершенствования практических навыков.
Какими бывают распространенные ошибки в использовании OPMI в хирургической практике?
Три наиболее распространенные ошибки в использовании операционного микроскопа:
1) использование слишком высокого увеличения
2) слишком быстрое изменение техники
3) недостаток практики.

Высокое увеличение
Существует тенденция к слишком высокому увеличению. Одним из основных принципов оптики является то, что чем выше увеличение, тем уже поле зрения и тем меньше его глубина. Эта концепция важна, потому что большое увеличение приводит к тому, что операция становится более сложной, особенно когда речь идет о немалом количестве движений. В этих условиях следует использовать небольшое увеличение от 4x до 7x. С другой стороны, более высокое увеличение от 10x до 15x может быть полезным при рассечении небольшой области, требующей меньшего количества движений, например, в технике сохранения десневого сосочка (рис. 1). В общем, увеличение должно быть выбрано таким образом, чтобы позволить хирургам работать с легкостью и без увеличения их обычного времени работы, необходимого для конкретной хирургической процедуры. Время операции не нужно увеличивать после того, как хирург полностью адаптировался к операционному микроскопу. Чем более опытные хирурги, использующие операционный микроскоп, тем выше увеличение, которое они могут использовать с легкостью.
Хирургам может понадобиться шесть или более месяцев, чтобы ознакомиться с увеличением 12x, что обычно является максимальным, используемым в пластической пародонтальной и имплантантной хирургии. Точка падения эффективности, в конечном итоге, будет достигнута в точке увеличения, где преимущества увеличения перевешиваются недостатками более узкого поля зрения.
Слишком быстрое изменение техники
Одним из неудачных аспектов использования операционного микроскопа является неспособность четко определить его цель. Многие научные публикации об использовании операционного микроскопа в пародонтальной и имплантантной хирургии подчеркивают новые методы или технологические достижения, некоторые из которых в основном предназначены для исследований, в то время как другие являются настолько сложными, что на практике они не подходят большинству врачей.
Таким образом, повторяющийся отказ со стороны микрохирургов заключается в том, чтобы подчеркнуть преимущество операционного микроскопа. Операционный микроскоп полезен не только для исследований, но и для специалистов-пародонтов, а также помогает врачам-терапевтам выполнять пароднотальные и периимплантантые операции с большей точностью. Из этого следует, что при использовании операционного микроскопа хирургам не обязательно нужно менять свои методы, а следует продолжать использовать те, с которыми они знакомы лучше всего. Следует сознательно сопротивляться изменению техник до тех пор, пока не будут преодолены трудности с первоначальной регулировкой.

Недостаток практики
Работая с большим увеличением (12-20x), хирург должен приспособиться к тому, чтобы быть «заключенным» в узкое поле зрения. Необходимо найти новую координацию между глазами хирурга и руками - регулировку, которая может возникнуть после многократной практики только с помощью простых хирургических процедур. Если хирурги-пародонты говорят, что они используют операционный микроскоп только для сложных процедур, таких как направленная тканевая регенерация или закрытие рецессии десны, вполне вероятно, что они не отрегулировали операционный микроскоп. То же самое происходит, если их время работы значительно увеличивается или если они не используют операционный микроскоп для всех своих операций, по крайней мере тех, которые не требуют позиционных изменений.
После того, как хирурги-пародонты смогут выполнять более сложные процедуры и наносить швы очень мелкими шовными материалами (8-0, 9- 0, 10-0), как правило, стандарт их основных операций также улучшится, даже если они выполняются с меньшим увеличением. Однако такой прогресс может быть достигнут только при постоянной практике, которая, по- видимому, является одним из ключевых факторов становления опытного микрохирурга.
Чтобы получить опыт в пароднотальной и периимплантантной микрохирургии, то правильное выполнение упражнений - важнее прошествия времени (дополнительная информация: www.swiss-perio.com).
Список литературы
ABIDIN, M.R., TOWLER, M.A., THACKER, J.G., NOCHIMSON, G. D, MCGREGOR, W. & EDLICH, R.F. (1989) NEW ATRAUMATIC ROUNDED-EDGE SURGICAL NEEDLE HOLDER JAWS. THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY 157: 241−242.

ABIDIN, M.R., DUNLAPP, J.A., TOWLER, M.A., BECKER, D.G., THACKER, J.G., MCGREGOR, W. & EDLICH, R.F. (1990) METALLURGICALLY BONDED NEEDLE HOLDER JAWS. A TECHNIQUE TO ENHANCE NEEDLE HOLDING SECURITY WITHOUT SUTURAL DAMAGE. THE AMERICAN SURGEON 56: 643−647.

BERGENHOLTZ, A. & ISAKSSON, B. (1967) TISSUE REACTIONS IN THE ORAL MUCOSA TO CATGUT, SILK AND MERSILENE SUTURES. ODONTOLOGISK REVY 18: 237−250.

BLOMSTEDT, B., ÖSTERBERG, B. & BERGSTRAND, A. (1977) SUTURE MATERIAL AND BACTERIAL TRANS- PORT. AN EXPERIMENTAL STUDY. ACTA CHIRURGICA SCANDINAVICA 143: 71−73.

BURKHARDT, R. & HUERZELER, M. B. (2000) UTILIZATION OF THE OPMI FOR ADVANCED PLASTIC PERIODONTAL SURGERY. PRACTICAL PERIODONTICS AND AESTHETIC DENTISTRY 12: 171−180.

BURKHARDT, R. & LANG, N.P. (2005) COVERAGE OF LOCALIZED GINGIVAL RECESSIONS: COMPARISON OF MICRO- AND MACROSURGICAL TECHNIQUES. JOURNAL OF PERIODONTOLOGY 32: 287−293.

BURKHARDT, R., PREISS, A., JOSS, A. & LANG, N.P. (2008) INFLUENCE OF SUTURE TENSION TO THE TE- ARING CHARACTERISTICS OF THE SOFT TISSUES: AN IN VITRO EXPERIMENT. CLINICAL ORAL IMPLANTS RESEARCH 19: 314−319.

BURKHARDT, R. & LANG, N.P. (2014) FUNDAMENTAL PRINCIPLES IN PERIODONTAL PLASTIC SURGERY AND MUCOSAL AUGMENTATION — A NARRATIVE REVIEW. JOURNAL OF CLINICAL PERIODONTOLOGY (ACCEPTED FOR PUBLICATION).

CHU, C.C. & WILLIAMS, D.G. (1984) EFFECTS OF PHYSICAL CONFIGURATION AND CHEMICAL STRUCTURE OF SUTURE MATERIALS ON BACTERIAL ADHESION. AMERICAN JOURNAL OF SURGERY 147: 197−204.

CORTELLINI, P. & TONETTI, M.S. (2001) MICROSURGICAL APPROACH TO PERIODONTAL REGENERATION. INITIAL EVALUATION IN A CASE COHORT. JOURNAL OF PERIODONTOLOGY 72: 559−569.

CURTIS, J. W., MCLAIN, J. B. & HUTCHINSON, R.A. (1985) THE INCIDENCE AND SEVERITY OF COMPLICATIONS AND PAIN FOLLOWING PERIODONTAL SURGERY. JOURNAL OF PERIODONTOLOGY 10: 597−601.

DE CAMPOS, G.V., BITTENCOURT, S., SALLUM, A.W., NOCITI JR., F.H., SALLUM, E.A. & CASATI, M.Z. (2006) ACHIEVING PRIMARY CLOSURE AND ENHAN- CING AESTHETICS WITH PERIODONTAL MICROSUR- GERY. PRACTICAL PROCEDURES AND AESTHETIC DENTISTRY 18: 449−454.

HELPAP, B., STAIB, I., SEIB, U., OSSWALD, J. & HARTUNG, H. (1973) TISSUE REACTION OF PARENCHYMATOUS ORGANS FOLLOWING IMPLANTATION OF CONVENTIONALLY AND RADIATION STERILIZED CATGUT. BRUN’S BEITRÄGE FÜR KLINISCHE CHIRUR- GIE 220: 323−333.
LEVIN, M.R. (1980). PERIODONTAL SUTURE MATERI- ALS AND SURGICAL DRESSINGS. DENTAL CLINICS OF NORTH AMERICA 24: 767−781.

MACHT, S.D. & KRIZEK, T.J. (1978). SUTURES AND SUTURING — CURRENT CONCEPTS. JOURNAL OF ORAL SURGERY 36: 710−712.
MEYER, R.D. & ANTONINI, C.J. (1989) A REVIEW OF SUTURE MATERIALS, PART I. COMPENDIUM OF CON- TINUING EDUCATION IN DENTISTRY 10: 260−265.

MICHAELIDES, P.L. (1996) USE OF THE OPERATING MICROSCOPE IN DENTISTRY. JOURNAL OF THE CALI- FORNIAN DENTAL ASSOCIATION 24: 45−50.

MOUZAS, G.L. & YEADON, A. (1975) DOES THE CHOICE OF SUTURE MATERIAL AFFECT THE INCI- DENCE OF WOUND INFECTION? BRITISH JOURNAL OF SURGERY 62: 952−955.

NOCKEMANN, P.F. (1981) WOUND HEALING AND
MANAGEMENT OF WOUNDS FROM THE POINT OF VIEW OF PLASTIC SURGERY OPERATIONS IN GYNE- COLOGY. GYNÄKOLOGE 14: 2−13.

POSTLETHWAIT, R.W. & SMITH, B. (1975) A NEW SYNTHETIC ABSORBABLE SUTURE. SURGERY, GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 140: 377−380.

ROTHENBURGER, S., SPANGLER, D., BHENDE, S.
& BURKLEY, D. (2002) IN VITRO ANTIMICROBIAL EVALUATION OF COATED VICRYL PLUS ANTIBAC- TERIAL SUTURE (COATED POLYGLACTIN 910 WITH TRICLOSAN) USING ZONE OF INHIBITION ASSAYS. SURGICAL INFECTIONS 3 (SUPPL 1): 79 — 87.

SALTHOUSE, T.N. (1980). BIOLOGIC RESPONSE TO SUTURES. OTOLARYNGOLOGICAL HEAD AND NECK SURGERY 88: 658−664.

SCHEUNEMANN, A. & PICKLEMAN, J. (1993) NEUROPSYCHOLOGICAL ANALYSIS OF SURGICAL SKILL. IN: STARKES, J.L. & ALLARD, F. EDS. COGNITIVE ISSUES IN MOTOR EXPERTISE, P 189. AMSTERDAM: ELSEVIER SCIENCE PUBLISHER B.V.

SHANELEC, D.A. & TIBBETTS, L.S. (1994) PERIODON- TAL MICROSURGERY. PERIODONTAL INSIGHTS 1: 4−7.

SHANELEC, D.A. & TIBBETTS, L.S. (1996) A PERSPEC- TIVE ON THE FUTURE OF PERIODONTAL MICROSUR- GERY. PERIODONTOLOGY 2000 11: 58−64.

THACKER, J.G., RODEHEAVER, G.T. & TOWLER, M.A. (1989) SURGICAL NEEDLE SHARPNESS. AMERICAN JOURNAL OF SURGERY 157: 334−339.

VON FRAUNHOFER & J.A., JOHNSON, J.D. (1992) A NEW SURGICAL NEEDLE FOR PERIODONTOLOGY. GENERAL DENTISTRY 5: 418- 420.

ZAUGG, B., STASSINAKIS, A. & HOTZ, P. (2004) INFLUENCE OF MAGNIFICATION TOOLS ON THE RECOGNITION OF SIMULATED PREPARATION AND FILLING ERRORS. SCHWEIZERISCHE MONATSSCHRIFT FÜR ZAHNMEDIZIN 114:890−896.

5 Применение OPMI в терапевтической стоматологии / Терапевтическая и
ортопедическая стоматология

Автор:
Проф. Д-р. Клавдия Сия Воршек
Д- р. Максим Стосек
Рис. 5.1
Для чего используется OPMI в терапевтической и ортопедической стоматологии?

Это один из первых вопросов, возникающих среди стоматологов, не специализирующихся в области эндодонтии.
Современная стоматология основана на точности, а точность как абсолютный принцип должна соответствовать высоким стандартам качества. Почему использование OPMI в стоматологии ограничивалось только областью эндодонтии на протяжении стольких лет? Ни в одной другой области стоматологии
OPMI не использовались настолько широко. Тем не менее, некоторые формы увеличения показаны во всех областях стоматологии и должны использоваться всеми стоматологами, во всех областях. Все реставрационные процедуры стали более комплексными, более сложными и требуют большей сосредоточенности и внимания. В последние годы были разработаны новые материалы и техники, которые с каждым днем усовершенствуются. Наряду с разработкой новых материалов и техник наблюдается повсеместное внедрение технологий в данной профессии.
Сегодня требуется широкое использование компьютеров и многих других технологий в стоматологии для упрощения управления всеми клиническими данными, цифровой документацией и ведения записей в процессе диагностики и лечения клинических случаев. Как прямое следствие такого совершенствования технологий и введения новых материалов и техник, стоматология сегодня требует многостороннего подхода в противопоставление односторонней перспективе прошлого. Благодаря наличию множества ценных вариантов лечения для разрешения одной конкретной клинической ситуации возможно применение и выполнение различных методов лечения.
OPMI может использоваться для всего спектра восстановительных процедур. В настоящее время OPMI — это «инновационный» способ наблюдения и выполнения и ведения стоматологической практики.
Использование операционного микроскопа повышает качество лечебной процедуры, обеспечивая улучшенный обзор хирургического поля благодаря качеству, направлению и интенсивности света, а также процессу увеличения. Гораздо легче добиться отличных результатов, если операционная область четко видна. Нынешняя философия лечения заключается в предотвращении и выявлении стоматологических заболеваний на самой ранней стадии с тем чтобы избежать инвазивного лечения.
При современном уровне понимания природы и механизма стоматологических болезней философия лечения теперь переходит к более консервативному подходу, а концепция минимального вмешательства набирает популярность в современной стоматологии во всем мире. Если показано вмешательство, используются наименее инвазивные методы, такие как профилактическое композитное восстановление и минимальное препарирование кариозной полости. Раннее выявление позволяет проводить малоинвазивное лечение, сохраняя при этом структуру зуба. В долгосрочной перспективе этот консервативный подход должен приводить к меньшему количеству осложнений, таких как перелом зуба и пульпит.
Помимо обнаружения кариеса и минимально инвазивного подхода с использованием композита или других видов материалов, таких как иономеры, для обеспечения максимальной долговечности реставрации имеют значение многие моменты. Прямая или косвенная и краевая целостность — это первый пункт, который необходимо проанализировать для измерения этого успеха. Если на краях наблюдаются промежутки и избыточный материал, из-за микротечи может быть затронута долговечность. В этой главе мы покажем вам, как вы можете просматривать каждый шаг в оперативной стоматологии и протезировании и показать, что увеличение — это путь в будущее.
Профилактика и диагностика
Тщательный осмотр и правильный диагноз являются первоусловиями любого стоматолога. Это требует четкой визуализация как жестких, так мягких тканей. OPMI очень полезен во многих различных направлениях, включая терапевтическую и ортопедическую стоматологию. На Рисунках 5.1−5.8 показано, как каждая деталь становится четкой и ясной.
Бактериальный зубной налет
Рис. 5.2. Налет в лабиальной области
Многие негладкие поверхности обеспечивают благоприятные участки для отложения остатков и зубного налета. Этот процесс способствует развитию кариеса и пародонтоза.
Несовершенные поверхности, например шероховатые или чрезмерно контурированные поверхности могут сокращать долговечность прямой или непрямой реставрации Препарирование кариозной полости, ортопедические процедуры и принятый процесс полировки считаются «ключевыми факторами» долговременного успеха и эстетических результатов всех реставраций.
Достижение гладкого соединения при реставрации зубов клиническими методами с целью помочь сотрудничающему мотивированному пациенту в удалении биопленки является необходимым предварительным условием для предотвращения дальнейшего вторичного кариеса и повышения долговечности всего протезирования.
Рис. 5.2. Окклюзионный кариес при большом увеличении в нижнем моляре
Рис. 5.3. Апроксимальный кариес и вторичный кариес
Рис. 5.4. Апроксимальный кариес на дистальной стенке. Накопление налета на первом верхнем моляре
Рис. 5.5. Кариесное отверстие
Рис. 5.6. После удаления кариеса и закрепления матрицы
Рис. 5.8а. Некариозное пятно при маленьком увеличении
Рис. 5.8б. Некариозное пятно при среднем увеличении
Рис. 5.8в. Некариозное пятно при большом увеличении
Линии разломов — «трещины»
Рис. 5.9а. Растрескавшийся премоляр с низким увеличением
Рис. 5.9б. Растрескавшийся премоляр со средним увеличением
Рис. 5.9с. Растрескавшийся премоляр с высоким увеличением
Практикующие врачи имели возможность наблюдать трещины при экстремальным увеличении в течение почти десятилетия. Выяснились закономерности, которые могут привести к соответствующему лечению до появления симптомов или до разрушения структуры зубов. И наоборот, многие трещины не являются структурными и могут привести к неправильному диагнозу и чрезмерно интенсивному лечению.

Методическое микроскопическое исследование, понимание процесса развития трещины и типов трещин обеспечит принятие стоматологом грамотных решений. В зубах могут иметь место структурные трещины на различных этапах развития. На сегодняшний день диагностика и лечение очень часто выполнялись на поздней стадии развития трещины.
Без информации, полученной с использованием микроскопического контроля с большим увеличением значительное количество зубов с структурно значимыми трещинами лечились бы исключительно в случае клинических проявлений. Это может
привести к более сложному, трудоемкому лечению, или даже к серьезным последствиям, ведущим к потере зуба.

Большинство этих поверхностных трещин практически невозможно обнаружить без увеличения, а при обзоре с большим увеличением микротрещины выглядят как глубокие расселины.
Рис. 5.10. Растрескавшийся премоляр
Рис. 5.11. Моляр с трещиной под бугорком. Слабое увеличение
Рис. 5.11. Моляр с трещиной под бугорком. Среднее увеличение
Рис. 5.11. Моляр с трещиной под бугорком. Сильное увеличение
Рис. 5.12. Линия перелома в дне полости и под бугорком, видимым при большом увеличении
Рис. 5.13. На этом изображении демонстрируется способность OPMI показывать вертикальный перелом перелом корня зуба
Рис. 5.14. Синдром треснувшего зуба. Обратите внимание на дистопалатальную трещину эмали
5.15а
Рис. 5.15б. Обзор той же трещины с использованием трансиллюминации
Многие трещины наподобие этой не наблюдаются без высококачественного освещения и увеличения. Трещины могут возникать в зубах, восстановленных с использованием амальгамы, в силу физических и химических свойств пломбировочного материала (расширение при твердении, коррозия, коэффициент теплового расширения и т. д.) Силы, действующие на оставшуюся структуру зуба, могут вызывать отклонение зубных бугорков, растрескивание и, в конечном счете, переломы бугорков.
Контроль препаровки
5.16а. Обратите внимание на рецидивирующий кариес, достигающий линии эмалеводентинного соединения, и на утечку вокруг реставрации прилегающего зуба
5.16б. Обратите внимание на рецидивирующий кариес, достигающий линии эмалеводентинного соединения, и на утечку вокруг реставрации прилегающего зуба
5.17а. Без OPMI
5.17б. C OPMI
Увеличение действительно полезно для целей предотвращения ненужного разрушения здоровой зубной ткани, так как оно позволяет увидеть границы между пломбировочным материалом и зубной тканью с высокой в мельчайших подробностях. Без увеличения увидеть границу с такой же точностью невозможно, что ведет к более обширной препаровке, потере здоровой ткани и потенциальному повреждению пульпы. Подготовка к непрямой реставрации значительно усовершенствовалась с помощью OPMI, так как подготовленные поверхности могут быть отполированы с большей точностью, что ведет к лучшей пригонке реставраций.
Закрепление матрицы
Рис. 5.18а. Обратите внимание: металлическая матрица не подогнана
Рис. 5.18б
5.19а. Cитуация до помещения матрицы. Обратите внимание на небольшое пространство между раббердамом, не полностью подогнанным под мезиальную стенку полости.
5.19б. Поддесневой зубной камень, препятствующий правильному размещению матрицы
5.19в. Правильное закрепление матрицы. Обратите внимание на декальцинированную эмаль на краевой линии
5.19г. Правильное правое закрепление матрицы после окончательной подготовки эмали
При выполнении прямой реставрации особое внимание необходимо уделять краям, особенно краям дентина. Независимо от используемых материалов самыми большими проблемами для большинства видов реставраций остаются надлежащая герметизация краев и правильная контактная точка. (См. Рисунки 5.18а — 5.19г). Ликвидация или сокращение образования разрыва на уровне десны является сложной задачей.
Простой факт работы с полостями на противоположных стенках из разных тканей, таких как дентин и эмаль, сам по себе создает внутренние проблемы. Управление их совершенно разными адгезионными свойствами — один из аспектов, которым нельзя пренебрегать.
Следует избегать любого избытка или шероховатости реставрационных материалов. Сохранение зубного налета, воспаление десен и появление кариозных поражений представляют собой не только неэффективное восстановление, но и создание новых проблем для пациента. Методы с минимальной потребностью в отделке и полировке идеальны, но правильно контурированные реставрации редко достигаются без необходимости удаления избытка материала.
Рис. 5.20
Рис. 5.21. С помощью сканирующего электронного микроскопа можно увидеть зазор между композитной реставрацией и поверхностью зуба, возможно, из-за неправильного расположения матрицы и ненадлежащее закрепление композита на матрице
Рис. 5.22. Это изображение демонстрирует отсутствие закрепления композитной реставрации на мезиальной поверхности моляра
Закрепление в шеечной части зуба имеет большое значение Этот дефект можно проиллюстрировать на изображении со сканирующего электронного микроскопа (рис. 5.21), которое демонстрирует неидеальность поверхности на апроксимальной стенке. Зазор часто возникает, если матрица закреплена неправильно. Клинически, мы устанавливаем, почему реставрация не удалась. Поскольку область взаимодействия между зубом и композитом не запечатана, возникает зазор, и пациент может чувствовать боль или жаловаться на чувствительность. Иногда реставрацию необходимо заменить.
Шейная эмаль оказывает важное влияние на характеристики композитных реставраций Класса II за счет повышения прочности и адгезионных свойств реставрации.
Еще одним важнейшим фактором, связанным с реставрациями в целом и с непрямыми эстетическими реставрациями в частности, является состояние периодонта, а для долговечности реставраций требуется точность краев в периодонтально- восстановительной области. Неправильные края могут стать причиной образования выступов и чрезмерного контурирования, что в конечном итоге может привести к кариесу, воспалению периодонта и разрушению, а также нарушать эстетические свойства реставрации. Чтобы предотвратить патологию на реставрационной поверхности зуба, каждая фаза эстетического лечения должна выполняться с точностью и тщательностью.
Применение резиновых прокладок в фронтальном и боковом отделах
Рис. 5.23. Правильная постановка резиновой прокладки. Фактически, OPMI может использоваться во всех процедурах, связанных с восстановилением и протезированием
Рис. 5.24. Правильная постановка резиновой прокладки. Фактически, OPMI может использоваться во всех процедурах, связанных с восстановилением и протезированием
Раббердам может использоваться для обеспечения более эффективной изоляции хирургического поля или для лучшего введения ретракционной нити, что позволяет избежать кровотечения.
Рис. 5.25. Обратите внимание на неидеальное наложение резиновой прокладки, что четко видно при увеличении.
Рис. 5.26
Пришеечные поражения зубов
Рис. 5.26
Рис. 5.27
Рис. 5.28
Рис. 5.29
Рис. 5.30
Рис. 5.31
Пришеечные поражения зубов можно превосходно рассмотреть через OPMI — от минимального до выраженного поряжения с участием воспалением пульпы. Следует обратить внимание на некариозные поражения пришеечной области. Пришеечные реставрации должны быть очень хорошо закреплены, поскольку они могут привести к повышению уровня налета, что может стать причиной вторичного кариеса и периодонтита.

Правильная изоляция резиновых прокладок очень сложна и иногда невозможна, когда поражения распространяются аппроксимально или поддесенно. Иногда часть структуры не может быть изолирована и прокладка способствует накоплению пломбировочного материала. Доступ также ограничен, что вызывает проблемы, связанные с вставкой реставрации. Когда адекватная изоляция резиновой прокладки невозможна, необходимо использовать альтернативный метод изоляции (то есть ватные роллы). См. Рис. 5.26−5.31.
Рис. 5.26−5.31 Некариозные поражения рассматривались с низким, средним и высоким увеличением. Обратите внимание на наличие зубного камня вокруг очага поражения на шеечной поверхности. Этот зубной камень необходимо удалить перед вставкой композита. Увеличение сыграло важную роль для обеспечения надлежащего обзора.
Финишная обработка и полировка
Рис. 5.32а
Рис. 5.32б
Рис. 5.33
Рис. 5.34. Через сканирующий электронный микроскоп этот избыток материала легко просматривается и согласуется с изображениями, полученными через OPMI
Рис. 5.35а. Этот клинический случай является примером композитной реставрации, которая была отполирована без OPMI
Рис. 5.35б. Этот клинический случай является примером композитной реставрации, которая была отполирована без OPMI
Рис. 5.36
Рис. 5.37
Рис. 5.38а
Рис. 5.38б
Рис. 5.39. Крупный план текстуры и полировка
Рис. 5.40. Крупный план текстуры и полировка. Изображение, сделанное с помощью сканирующего электронного микроскопа
Рис. 5.41а. Обратите внимание на полировку после снятия зубной скобы. Вся смола, используемая для фиксации скобы, была удалена без ущерба
Рис. 5.41б. Обратите внимание на полировку после снятия зубной скобы. Вся смола, используемая для фиксации скобы, была удалена без ущерба
Клинический случай ниже продемонстрировал, насколько важно удалять и очищать остатки вокруг композитных смол. Раздражения десен и воспаления маргинальной ткани можно было бы избежать с помощью простых процедур и благодаря высокоточному обзору операционного поля, которыми пользуется стоматолог.
Большую часть времени, пациенты неспособны выявить небольшие цветовые различия между композитной реставрацией и зубом, как стоматологи. С другой стороны, все пациенты замечают, когда реставрация не точная, когда существует зазор
или зубная нить остается зажатой между зубами. В этом случае OPMI может помочь стоматологам и техникам добиться точности в области восстановления прямых или непрямых реставраций.
Когда адгезивный материал накапливается вблизи десны, может возникнуть воспаление, а боль и дискомфорт могут потребовать замены реставрации. Эстетические реставрации наносить вред из-за несовершенной отделки краев, что приводит к сохранению пигмента и непривлекательному внешнему виду. В большинстве клинических случаев такого рода эти реставрации необходимо заменить, надеясь таким образом улучшить эстетические и медицинские аспекты. Во многих случаях эти реставрации должны быть либо заменены, что приводит к потенциальному дальнейшему разрушению здоровой ткани, или скорректированы с целью улучшения существующего результата. Корректировка может быть очень сложной, особенно в тех областях, где доступ затруднен. Рекомендуются хорошее смещение десны и использование усиливающих оптических устройств. На Рис. 5.32 — 5.41 показаны совершенная и несовершенная полировка, отражающая свет зона и т. д.

Рис. 5.32а — 5.32б: На этих изображениях показаны прямые реставрации после полировки без использования OPMI. Обратите внимание, что определенное количество смолы было оставлено над поверхностью, что укрепило пришеечную область десны. Это невозможно было увидеть без увеличения, но было ясно видно под OPMI.
Возможности анализа операционного поля при различных степенях увеличения
Работа с OPMI обеспечивает много возможностей для просмотра обзора хирургического поля. Это одно из самых важных преимуществ, предлагаемых OPMI, вдобавок к отличному качеству света. См. Рис. 5.42а — 5.42в. В терапевтической стоматологии и протезировании это очень важно, потому что стоматолог может видеть гораздо больше, чем зуб, который лечится.
Рис. 5.42а. Хирургическое поле при низком увеличении
Рис. 5.42б. Хирургическое поле при среднем увеличении
Рис. 5.42в. Хирургическое поле при высоком увеличении
Работа с OPMI обеспечивает много возможностей для просмотра обзора хирургического поля. Это одно из самых важных преимуществ, предлагаемых OPMI, вдобавок к отличному качеству света. См. Рис. 5.42а — 5.42в. В терапевтической стоматологии и протезировании это очень важно, потому что стоматолог может видеть гораздо больше, чем зуб, который лечится.
Рис. 5.43а. Хирургическое поле при низком увеличении
Рис. 5.43б. Хирургическое поле при среднем увеличении
Рис. 5.43 В. Хирургическое поле при высоком увеличении
Замена — предотвращение стирания
Рис. 5.44
Рис. 5.45. На снимках через OPMI и растровый электронный микроскоп показаны наиболее распространенные явления во время замены реставрации без какого-либо увеличения
Рис. 5.46. На снимках через OPMI и растровый электронный микроскоп показаны наиболее распространенные явления во время замены реставрации без какого-либо увеличения
При замене заменяем реставраций (эстетических или неэстетических) из-за рецидивного кариесного поражения или из-за поверхностных или внутренних изменений цвета композита, которые наносят ущерб качеству эстетической реставрации, одновременно удаляются и здоровые материалы зуба. Определение границ между зубами и реставрациями, обзор этих структур с увеличением и высоким качеством света означает большую сохранность зубной ткани. (Рис. 5.44 — 5.46.)

Улучшенное освещение в сочетании с увеличением обеспечивает четкое различие между поверхностями, которые могут выглядеть похожими по цвету или текстуре при традиционных условиях работы, но выглядят совсем по-разному в OPMI. Распад, дентин, эмаль, композит и фарфор легко различимы друг от друга и могут быть просмотрены с до мелочей под пристальным контролем OPMI.

Снимки, приведенные выше, показывают, как некоторое количество смолы, которое может оставаться вокруг препаровки полости, если стоматологи не могут детально рассмотреть границы препаровки. И наоборот, зубы могут быть чрезмерно препарированы путем удаления здоровой ткани зуба на краях реставрации.
Замена амальгамы или эстетической реставрации часто приводит к еще более масштабным реставрациям, с более коротким сроком службы, чем их предшественники, а сами процедуры замены часто могут приводить к повреждению соседних здоровых зубов.
Адгезивная реставрация устраняет необходимость более обширной и ретенционной препаровки. Эмалеподобные композиты обеспечивают долговременную замену зубной ткани, при этом реставрация затрагивает минимальный объем, здоровая зубная ткань не удаляется вообще или удаляется незначительная ее часть, чтобы обеспечить достаточную толщину пломбировочного материала. Эстетические и косметические процедуры, требующие невидимого края и перехода между зубом и реставрационной поверхностью являются намного более простым и и менее стрессовыми, когда доступна визуалищация с возможностью увеличения.
Рис. 5.47а
Рис. 5.47б
Рис. 5.47в
Рис. 5.47г
Рис. 5.47д. 1-й слой текучего композита для заполнения тоннеля под визуальным управлением и трансформация полости II класса в полость I класса
Рис. 5.47е. Завершенная реставрация
Рис. 5.47ж. Укрупненный вид на готовую реставрацию и краевой гребень
Рис. 5.47з. После полировки, реставрации и повторного смачивания зуба
Техника туннельного препарирования — это метод, в котором доступ к аппроксимальному кариесу препарирование осуществляется через окклюзионную поверхность, сохраняя краевой гребень нетронутым с окклюзионным центральным контактом. Этот метод позволяет уменьшить удаление эмали и дентина по сравнению с традиционной полостью класса II. Этот минимально инвазивный подход к апроксимальному кариесу показан в случаях апроксимальных поражений и неповрежденной окклюзионной поверхности или ранее существовавшей окклюзионной реставрации, которая удаляется для обеспечения доступа.
В зубах с неповрежденной окклюзионной поверхностью идеальным положением входа является ямка рядом с краевым гребнем.
Противопоказанием для этого метода является разрушение краевого гребня кариесом или наличие трещин. Целесообразно оставлять по меньшей мере 2,5 мм зубной ткани между краевым гребнем и краем полости. Основной проблемой является эффективность удаления кариеса. Эффективность ограничена размером окклюзионного доступа — его может быть недостаточно, чтобы увидеть все поврежденные области. Комбинация более высокого увеличения, кариес-детектора.и методов просвечивания повышает эффективность удаления кариеса. Полость может быть
выполнена в виде туннеля, в котором межзубная эмаль оставлена частично, или частичного или всего туннеля, где межзубная деминерализованная эмаль частично или полностью удалена и после этого заглажена.
Риски неудачи включают перелом краевого гребня, неполное удаление кариеса и вторичный кариес. Эти риски сокращаются за счет контроля, обеспечиваемого OPMI.
Непрямая реставрация
Рис. 5.48. Обратите внимание на избыток композитного цемента после цементации. Такой материал может повредить окружающую мягкую ткань и поэтому его необходимо удалять
Рис. 5.49. Обратите внимание на избыток композитного цемента после цементации. Такой материал может повредить окружающую мягкую ткань и поэтому его необходимо удалять
Обратите внимание на избыток цемента на границе между зубом и керамической реставрацией. Без какого-либо увеличения его трудно увидеть и удалить должным образом. Эти изображения OPMI показывают нам точное место, где должно быть выполнена финишная обработка и полировка. См. Рис. 5.48 — 5.49.
Рис. 5.50. Обратите внимание на точное определение препаровки на пришеечной области с помощью увеличения. При низкой степени увеличения также можно проверить гладкость препарирования каждого зуба, участвующего в восстановительной процедуре
Рис. 5.51. Обратите внимание на точное определение препаровки на пришеечной области с помощью увеличения. При низкой степени увеличения также можно проверить гладкость препарирования каждого зуба, участвующего в восстановительной процедуре
Чтобы избежать выступов при склеивании керамики, проводится коррекция края с использованием небольших боров и каучуков. Чем более гладкими и ровными они являются, тем лучше закрепление непрямой реставрации. См. Рис. 5.50 и 5.51.
Рис. 5.52. Благодаря большому увеличению и четкому свету, обеспечиваемым OPMI, можно увидеть остатки ретракционной нити, используемой во время цементации. Эти остатки необходимо удалять чтобы предотвратить сохранение зубного налета и рецессию десен
Другими важными соображениями являются правильное удаление ретракционной нити после ементации винира. Части нити часто остаются в околошейной области. Если дантист не использует увеличение и четкий свет, эти остатки не видны (Рис. 5.52).
Рис. 5.53а. Обратите внимание на идеальное закрепление керамических виниров при лечениис использованием операционного микроскопа… Керамические микроламинаты производства Marcos Celestrino TPD — BRAZIL
Рис. 5.53б. Обратите внимание на идеальное закрепление керамических виниров при лечениис использованием операционного микроскопа… Керамические микроламинаты производства Marcos Celestrino TPD — BRAZIL
Рис. 5.54а. Обратите внимание на прекрасную реакцию тканей на керамические микроламинаты по прошествии 5 лет в ротовой полости
Рис. 5.54б. Обратите внимание на прекрасную реакцию тканей на керамические микроламинаты по прошествии 5 лет в ротовой полости
Целью врачей и техников является достижение безупречных краев и идеального закрепления. Четкая видимость операционного поля и большое увеличение очень важны для достижения этой цели.
Если безупречность достигнута, результаты являются в высшей степени удовлетворяющими как для пациента, так и для клинициста, а также долговечными. См. Рис. 5.53а, 5.53б и 5.54а и 5.54б.
Рис. 3.2a. Увеличение 3.5xРис. 5.55. Обратите внимание на точный оттиск препаровки
Рис. 5.56а. Идеальное закрепление основы коронки к краю сосочка, однако неправильное закрепление через пришеечный контур
Рис. 5.56б. Идеальное закрепление основы коронки к краю сосочка, однако неправильное закрепление через пришеечный контур
Еще один важный аспект, касающийся непрямой реставрации это визуализация оттисков, и не только визуализация материала оттиска, но и подгонка материала к зубу. См. Рисунки 5.55, 5.56a и 5.56б.
Инструменты
Рис. 5.57. Обратите внимание на различия между этими инструментами. Работа под увеличением требует тонких инструментов, маленьких зеркал, боров и кистей
Рис. 5.58. Обратите внимание на различия между этими инструментами. Работа под увеличением требует тонких инструментов, маленьких зеркал, боров и кистей
Рис. 5.59. Обратите внимание на различия между этими инструментами. Работа под увеличением требует тонких инструментов, маленьких зеркал, боров и кистей
Рис. 5.60. Обратите внимание на различия между этими инструментами. Работа под увеличением требует тонких инструментов, маленьких зеркал, боров и кистей
Рис. 5.61. Обратите внимание на различия между этими инструментами. Работа под увеличением требует тонких инструментов, маленьких зеркал, боров и кистей
Терапевтическая стоматология под микроскопом требует модифицированного инструментария для полноценного использования этой формы лечения. Микро-боры, микро- зеркала и гибкие зеркала доступны для этого типа высокоточной клинической работы. Высококачественное освещение всего в 200−300 мм от полости рта обеспечивает значительно превосходящий свет в сравнении с верхним операционным светом, используемым большинством клиницистов. См. Рис. 5.57, 5.58, 5.59, 5.60 и 5.61.
Высокие стандарты коммуникации
с пациентами в оперативной стоматологии и протезировании
Рис. 5.62. Использование видео и фотографии позволяет документировать клинические случаи. Изображения могут использоваться для объяснения результатов пациентам максимально подробно
Простота общения с пациентом, без сомнения, является еще одним значительным достоинством использования OPMI. Все изображения для клинического применения могут записываться камерами или регистраторами и все подробности каждого клинического случая могут быть одновременно продемонстрированы пациенту. OPMI аксессуары обеспечивают точную запись изображений с высоким качеством и резкостью. См. Рис. 5.62 — 5.66.
Рис. 64. Стоматолог и помощник, работающие в идеальной гармонии и использующие OPMI с фото- и видеозаписью одновременно
Рис. 5.63
Рис. 5.64
Рис. 5.65
Рис. 5.66
Список литературы
WORSCHECH CC et al: Micro-operative dentistry: Why do it? QDT 2007, 199−205.

Diagnosis of secondary caries in esthetic restora- tions: influence of the incidence vertical angle of X-ray beam. Braz Dent J. 2011;22(2): 129−33.

BRAGA MM, CHIAROTTI AP, IMPARATO JC, MENDES FM. Braz Oral Res, 2010 Jan-Mar; 24(1): 102−7.

SHEETS CG: The periodontal-restorative interface: enhancement through magnification. Pract perio-dont Aesthet Dent 1999; 11(8): 925−931.

FRIEDMAN M, MORA A, SCHMIDT R Microscope-assisted precision dentistry. Compend Contin Educ Dent 1999; 20:723−735.

DALLI M, ÇOLAK H, MUSTAFA HAMIDI Minimal intervention concept: a new paradigm for operative dentistry. J. Investig Clin Dent 2012 Aug; 3(3): 167−175. doi: 10.111/j.

2041−1626.2012.117.x.Epud 2012 Feb 8. LAEGREID T, GJERDET NR, VULT VON STEYERN P, JOHANSSON AK. Class II composite restorations: importance of cervical enamel in vitro.

SHEETS CG: The periodontal-restorative interface: enhancement through magnification. Pract perio- dont Aesthet Dent 1999; 11(8):925−931.

PERES CR, GONZALEZ MR, PRADO NAS, MIRANDA MSF, MACEDO MA, FERNANDES BMP: Restoration of noncarious cervical lesions: when, why, and how. Int J Dent 2012;2012: 687 058. Published on-line2011 December 18. doi: 10.1155/2012/687 058.

FRIEDMAN MJ, LANDESMAN HM: Microscope-assis-ted precision (MAP) dentistry. A challenge for new knowledge. J Calif Dent Assoc 1998;26:900−905.

WORSCHECH CC: Replacement of esthetic restora- tions: Can we see the limits? R. Dental Press Estet, Maringá, v.3, n.4, p.77−90, out/Nov/dez. 2006.

FREEDMAN G, GOLDSTEP F, SEIF T: Ultraconservative resin restorations "watch and wait" is not acceptable treatment. Dentistry Today, january 2000.

FRIEDMAN M, MORA A, SCHMIDT R. Microscope-assisted precision dentistry. Compend Contin Educ Dent 1999; 20:723−735.

Microscope-assisted precision (MAP) dentistry. A challenge for new knowledge. J Calif Dent Assoc 1998;26:900−905.

FREEDMAN G, GOLDSTEP F, SEIF T: Ultraconservative resin restorations "watch and wait" is not accepta-ble treatment. Dentistry Today, january 2000.

CLARK DJ, SHEETS CG, PAQUETTE JM: Definitive di-agnosis of early enamel and dentinal cracks based on microscopic evaluation. J. Esthet Restor Dent 2003;15:391−401.

GARCIA A: Dental magnification: a clear view of the present and close-up view of the future. Compendi-um, June 2005, 459−453.

ARENS DE: Introduction to magnification in endo- dontics. J. Esthet Restor Dent 15: 426−439, 2003.

RAGAIN J, JOHNSTON WM: Minimum color differen-ces for discriminating mismatch between composite and tooth color. J. Esthet Restor Dent 13: 41−48, 2001.

BAUMANN RR.: How may the dentist benefit from the operating microscope? Quintessence Int 1977;5:17−18.

GONDIM E JR, MURGEL CAF, SOUSA FILHO FJ Microscópio cirurgico: lanueva frontera de la Odontología clínica Del siglo. Fola/ Oral1997;3:147−152.

TERRY DA; GELLER W: Selection defines design. J. Esthet Restor Dent, 2004; 16(4): 213−25; discussion 226.
CALAMIA JR: Etched porcelain facial venners: a new treatment modality based on scientific and clinical evidence. N Y J Dent 1983; 53(6): 255−259.

NAKABAYASHI N, NAKAMURA M, YASUDA N: Hybrid layer as a dentin-bonding mechanism. J Esthet Dent 1991; 3 (4): 133−138.

POSPIECH P: All-ceramic crowns: bonding or cementing? Clin Oral Investig 2002; 6(4): 189−197.

N — SPEAR F, HOLLOWAY J: Which all-ceramic system is optimal for anterior esthetics? J. Am Dent Assoc, vol 139, No suppl4, 19S-24S, 2008).

SIMON H, MAGNE P: Clinically based diagnostic wax up for optimal esthetics: the diagnostic mock up. J. Calif Dent Assoc, 2008, May; 36(5): 355−62.

TERRY DA, MORENO C, GELLER W, ROBERTS M: The importance of laboratory communication in modern dental practice: stone models without faces. Pract Periodontics Aesthet Dent, 1999, NOV-DEC; 1125−32; quiz 1134.

WORSCHECH CC, Microdentistry: A Path to excellence. QDT 2008, 179−187.

WORSCHECH CC: Microscopia Operatoria na Medicina Dentária. Aesthetic&Implant Dentistry Out. Nov. Dez. 2008.

WORSCHECH CC: Microscopia Operatória na Odontologia: Como a magnificação pode aprimorar a habilidade técnica e a comunicação do
profissional com o paciente. R. Dental Press Estética — Maringá, v.4, n.3, p.24−33, julho/agost/set 2007.

WORSCHECH CC, MURGEL CAF: Micro- odontologia: visão e precisão em tempo real. Maringá-Dental Press Editora, 2008, 482p.

MAGNE P, VERSLUIS A, DOUGLAS WP: Effect of luting composite srinkage and thermal loads on the stress distribution in porcelain laminate veneers. J. Prosth Dent 1999, 81: 335−344.

KINA S, BRUGUERA A: Invisível: Restaurações estéticas cerâmicas. Maringá - Dental Press Editora, 2007, 420p).

MAGNE P, PERROUD R, HODGES JS, BELSER UC.: Clinical performance of novel design porcelain veneers for the recovery of coronal volume and length. Int J. Periodontics Restorative. Dent 2000; 20: 441−457.

LESAGE B: Finishing and Polishing criteria for mini-mally invasive composite restorations. Gen Dent. 2011 Nov-Dec; 59 (6): 422−8; quiz 429−30.

HUYSMANS MC, ROETERS FJ, OPDAM NJ: Cariology and restorative dentistry: old and new risks. Ned Tijdschr Tandheelkc, 2009 Jun; 116 (6): 291−7.

PEREIRA AC, EGGERTSSON H, MARTINEZ- MIER EA, MIALHE FL, ECKERT GJ, ZERO DT Validity of caries detection on occlusal surfaces and treatment decisions based on results from multiple caries detection methods. EUR J Oral Sci. 2009 Feb; 117 (1): 51−7.

10.1111/j.1600−0722.2008.00586x.
SWENSON E, HENNESSY B: Detection of occlusal carious lesions: an in vitro comparison of clinicians` diagnostic abilities at varying levels of experience.

Hunt PR Microconservative restorations for approximal carious lesions. J Am Dent Ass 1990; 120: 37−40.
D K Ratledge, E A M Kidd & E T Treasure- The tunnel restoration, British Dental Journal 193, (2002).

Strand GV, Tveit AB Effectivenesss of caries removal by the partial tunnel preparation method.
Scand J Dent Res 1993; 101: 270−273.

Pyk N, Mejàre I Tunnel restorations. Influence of some of the clinical variables on the success rate. Acta Odont Scand 1999; 57: 149−154.
Knight GM The tunnel restoration. Dent Outlook 1984; 10: 53−57.

Nicolaisen S, von der Fehr FR, Lunder N, Thomsen I. Performance of tunnel restorations at 3−6 years. J Dent 2000; 28: 383−7.

Kinomoto Y, Inoue Y, Ebisu S. A two-year comparison of resin-based composite tunnel and class ii restorations in a randomized controlled trial. Am J Dent 2004; 17: 253−6.

6 Документация / Документирование

Автор: Оскар Фрейхерр фон Шеттен
Рис. 6.1
Зачем документировать?

Все более широкое использование увеличительных устройств в стоматологической практике также приводит к необходимости документирования диагноза и лечения, будь то для целей экспертизы, для собственных потребностей в документации стоматолога, повышения уровня знаний пациентов, обучения или представлений отдельных случаев.
Рис. 6.2
Как документировать?

Различные производители предлагают различных решения документации. К сожалению, часто бывает, что только по прошествии несколькхинедель использования стоматолог понимает, что обычно дорогостоящее решение не соответствует намеченной цели и что качество не соответствует стандарту, как правило, связанному с обычной фотографией или видеозаписями.
Важно отметить, что опыт, накопленный в повседневной фотографии не может быть передан один-в-один в документирование с использованием OPMI.
Кроме того, используемое аппаратное обеспечение камеры не играет решающей роли, несмотря на многие убеждения об обратном, которые часто становятся причиной ненужных расходов. Документирование подчиняется законам физики, которые невозможно преодолеть. Как убедительно показано в главе 1, глубина резкости оптики OPMI ограничена принципами физики, как и светопроводность и светоотдача. Тем не менее, субъективное восприятие в конечном итоге определяет используемую технологию. Дантистам следует сначала спросить себя, для чего должны быть использованы фотографии или видеозаписи, а затем принять решение в пользу одного конкретного решения.
Фото/Видео
Путь оптического луча содержит расщепитель пучка, который направляет определенный процент падающего света на камеру при помощи призматических линз с определенными свойствами светопроводимости.

Видео

Наибольшим преимуществом видео является очень низкая потребность в свете (приблизительно 10%). Еще одним преимуществом решения на основе видеосъемки является вес. Чем меньше веса приходится на головку OPMI, тем меньше веса необходимо перемещать при установке OPMI, что делает его более стабильным и менее чувствительным к вибрациям или дисбалансу. Кроме того, решения на основе видеосъемки могут быть очень подходящими для создания высококачественных фотографий если для документирования используются высококачественные камеры.

Потребительские камеры могут представлять интерес с точки зрения цены, но у них есть недостатки, когда дело доходит до качества. Однако их присоединение не вызывает сложностей.
Для этой цели компания ZEISS разработала адаптер FlexioMotion. Он просто присоединяется через резьбу фильтра, которые доступны в трех различных размерах. При покупке, важно не просто выбрать модель с самой низкой ценой — цена отражает оптическое качество и объектив камеры и убедиться в наличии резьбы фильтра.
Другой класс видеокамер с отдельной головкой камеры — камеры медицинского класса — дороже, чем класс потребительских камер, но имеют особые преимущества. Одним из преимуществ устройств медицинского класса является их стандартизированный интерфейс c-mount, который требует меньшей оптики с меньшим фокусным расстоянием, что обеспечивает лучшее оптическое качество. Это позволяет менять оборудование камеры без какой-либо непосредственной необходимости в новой трубке. Сборная оптика камер потребительского класса исключается, что приводит к использованию значительно более легкой и лучшей оптики. Кроме того, эти устройства были оптимизированы для удовлетворения потребностей их предполагаемого применения, т. е. определенные параметры были адаптированы для использования на OPMI.

Одним из недостатков видеосистем является все еще огромный размер файлов, с которыми они работают. Для процесса редактирования также требуется значительное время и мастерство, хотя на рынке уже зарекомендовали себя несколько интуитивных решений.

На выставке IDS 2013 года компания ZEISS представила устройство, демонстрирующее как могла бы выглядеть такая система. Однако не следует ожидать что качество неподвижного кадра, извлеченного из видеопотока, будет аналогично фотографии, сделанной цифровым зеркальным фотоаппаратом. 2.1МП доступно по сравнению с 10 МП и выше, само разрешение делает прямое сравнение невозможным. Тем не менее, преимущества более высокой скорости в сочетании с низким шумом изображения открывают новые подходы к документированию.
Рис. 6.4
Фотография

Первый вопрос — какой тип камеры выбрать: DSLR, компактная или беззеркальная камера? Поскольку мы, в отличие от лабораторной микроскопии, имеем дело с движущимися объектами (движение пациента, вибрация OPMI), мы должны принять желаемый раздел изображения был сфокусирован резко и в нужной точке.
Поскольку люди склонны приспосабливаться своими глазами, вполне возможно, что, хотя мы видим резкое изображение, оно (переданное на камеру через разделитель луча), не является резким. Другими словами, мы выполняем переналадку нашими глазами, чего камера не может сделать из-за отсутствия необходимых возможностей (без объектива с фокусировкой).
Дополнительным преимуществом является то, что изображение предварительного просмотра действительно соответствует установленному на OPMI Canon 300D с 6 МП. Сегодня в цифровые зеркальные камеры начального класса имеют 16 МП. Даже несмотря на то, что электроника лучше и быстрее, чем в 2004 году, нет смысла покупать больше 10−14 МП с точки зрения качества. На 90% качество изображения зависит от оптики, нет смысла вкладывать средства в очень дорогие камеры, поскольку значительного прироста качества не произойдет.
Рис. 6.5
Полноформатные камеры

В прошлом рекомендация по использованию полноформатных камер не могла быть оправдана. Они были дорогими, тяжелыми и слишком сложными для использования на OPMI.

Теперь, с дальнейшим развитием камеры беззеркальных камер, компания Sony предлагает беззеркальную полноформатную камеру, которая может быть полностью рекомендована для использования с OPMI. Она легкая, простая в использовании и предлагает некоторые полезные функции, такие как встроенный Wi-Fi. В связке с проверенным адаптером Zeiss Phototube f = 340 можно легко получить высококачественные изображения.
Из-за небольшого веса и небольшого размера корпуса камеры маневренность OPMI не затруднена. При использовании LED одновременно с Varioscope внешняя система документирования не рекомендуется. Для этих случаев встроенная HD-запись обеспечивает большую степень пригодности.
Адаптация внешней камеры

Рекомендуется для камер с полноразмерным чипом
• Сенсор: Полноразмерный 24 x 36 мм например Canon EOS 5D Mark II
• Сенсор APS ~ 15 x 22 мм например Canon EOS 600D
Чип камеры слишком мал относительно фокусного расстояния фото адаптера. Изображение выглядит «обрезанным»
Размер чипа камеры соответствует фокусному расстоянию фотоадаптера. Изображение имеет полное разрешение, без черных углов
Чип камеры слишком большой, в отношении фокусного расстояния фото адаптера. Черные углы, тонкие структуры могут не отображаться
Какой свет?
Для фотосъемки важно, чтобы в OPMI была установлена достаточная интенсивность света. На данный момент (2013) только ксенон может использоваться для фотодокументатрования. Светодиодные технологии не еще развита настолько, чтобы заменить ксенон.

Зеркала
Зеркала играют ключевую роль в фотографии. Даже самая высокая интенсивность света от осветительного устройства является бесполезной, если зеркало не может отражать достаточно света.
Кроме того, на зеркале не должно быть от царапин и/или водяной пыли, но это само собой разумеется. Для этой цели рекомендуется иметь специальное зеркало для фотосъемки.
ТОНКАЯ ФОКУСИРОВКА

По мере того, как диапазон глубины резкости продолжает уменьшаться в зависимости от усиления увеличения OPMI, требуется тонкая фокусировка для получения «четкого» изображения структуры, подлежащей лечению и, следовательно, съемке.

Чтобы компенсировать это, рекомендуется установить сопутствующий тубус, чтобы можно было проверить, действительно ли то, что вы хотите сфотографировать, находится в фокусе, или находится ли изображение фокусе или необходимо предпринять корректирующие действия. Лучший способ — использовать функцию «живого просмотра», которая позволяет значительно повысить степень контроля фокуса.
Практические советы
Рис. 6.6
Стабилизация
При документировании с использованием OPMI достаточная стабилизация является обязательной. Движение пациентов из-за дыхания, глотания и мышечного тремора являются дополнительными мешающими и дестабилизирующими факторами. Здесь важно достичь максимальной стабильности в общей системе, включающей дантиста, инструмент и пациента. Следует стремиться обеспечить непосредственную опору, как, например, резиновая прокладка на зубе. Важно, чтобы была достигнута адекватная стабильность и чтобы подлежащая документированию зона была четко видна.

Размер пикселя камеры
Другим важным вопросом является размер сенсора или пикселя, не только потому, что он косвенно влияет на глубину резкости, но также и потому, что с уменьшением размера пикселя и увеличивается шум снижается чувствительность к свету. Было бы желательно сочетание: небольшой размер сенсора для глубины резкости, большие пиксели для четкости и современные технологии сенсоров и обработки сигналов.

Настройка ISO
Косвенно это достигается путем усиления сигнала изображения. В этом случае усиливаются как полезные (усиленные) данные, так и нежелательные данные (шум, перекрестные помехи и т. д.). Это, в свою очередь, приводит к высокой зернистости цифровых изображений при высоких настройках ISO, то есть они демонстрируют высокий уровень шума.

Глубина резкости
Термин «глубина поля» используется для описания степени, в которой объект, который можно увидеть как «четкий» в плоскости изображения. Диапазоны максимальной глубины резкости определяются оптикой OPMI (Таблица 1). Если учесть, что максимальное увеличение имеет диапазон глубины резкости всего 0,9 мм, становится очевидным, что документирование при максимальном увеличении не имеет никакого смысла.

Полоса резкости
Из-за ограниченного диапазона глубины резкости оптики OPMI используется термин «полоса резкости». Искусство заключается в том, как принести все важные области зоны для документирования в плоскость изображения. Целевой окуляр и фокусирующий монитор для этого отлично подходят.

Дистанционный затвор
Поскольку любая нестабильность OPMI, в сочетании с непроизвольным движением пациента, связана с риском системного дрожания, следует избегать любых ненужных манипуляций с камерой. Для этого подходят только инфракрасный или радиоуправляемый дистанционный затвор.
RAW или JPEG?
Дискуссия касательно правильного формата файла представляется бесконечной.
Каждый из форматов имеет своипреимущества и недостатки.
JPEG невелик и в большинстве случаев не нуждается в редактировании и сразу доступен. Одним из его недостатков является сложная настройка параметров изображения и ограниченные возможности редактирования.
Изображения RAW очень большие и, безусловно, требуют последующей обработки специальным программным обеспечением. Это означает, что для сохранения файла, а также для ознакомления пользователей с рабочим процессом RAW требуется больше времени и усилий. Преимущество формата RAW — широкий спектр возможностей редактирования, которые он предлагает. Динамические возможности, предоставляемые сенсором, могут использоваться в полной мере (важный аспект), и редактирование происходит под полным контролем пользователя, а не в черном ящике камеры. Здесь опять таки, решающими являются личный
вкус и требования пользователя.

Рабочий процесс
После того, как фотография была сделана, необходимо создать эффективный рабочий процесс, чтобы в полной мере использовать современные системы документации. В 2014 году кажется анахронизмом извлекать карту памяти из камеры и ждать пока компьютер выполнит импорт изображений. Это требует много времени, и если не выполняется регулярно, распределение нужных изображений может стать проблематичным.

Существует несколько решений ПО по управлению медиа файлами и рабочим процессом. В сочетании с беспроводной технологией, как, например, Eye-Fi-Card, возможен легкий и удобный рабочий процесс. Решение записи от компании Zeiss транслирует видео в прямом эфире в сети для просмотра через различные устройства, таких как компьютер, iPad или аналоги. Программное обеспечение записывает на сетевые или USB-устройства, а также облегчает перенос на фотографий и HD видео в управляющее ПО пациента, но это программное обеспечение не может использоваться с внешними решениями документирования. В зависимости от страны на рынке существует множество решений. В качестве дополнительного преимущества большинство программ для управления медиа-ресурсами могут импортировать буквально все носители, включая CBCT-данные. В условиях роста доступных медиа- данных становится все более важным иметь надежное решение для архивации для хранения всех данных для конкретного пациента в одном месте с простым доступом. Без рабочего процесса последующей обработки документирование с OPMI может легко стать трудоемкой и сложной задачей.

Присоединение
Для прикрепления камеры важно, чтобы адаптер был рассчитан для правильного круга изображения. Наиболее распространенным сенсорным форматом на потребительском рынке является APS-C. Полноформатные камеры не предлагают реальной пользы для OPMI, но могут быть прикреплены при желании.

7 Технология управления / Организация практики

Автор: Д-р Манор Хаас
Рис. 7.1
Преимущества OPMI выходят далеко за пределы очевидных и хорошо зарекомендовавших себя клинических преимуществ.

Помимо многочисленных клинических преимуществ, объяснение которым было дано в предыдущих главах, OPMI предлагает огромный потенциал для роста и в конечном итоге может многократно окупиться.

Многие из выделенных процедур не могут быть выполнены без OPMI, и поэтому OPMI позволяет клиницисту предложить гораздо больше типов и вариантов лечения, чем было бы возможно без OPMI.
Наличие большего контроля над клинической средой может привести к большей эффективности (т. е. уменьшению времени на поиск затвердевших каналов), снижению стресса и более предсказуемым результатам.

Пациенты быстро осознают, что стоматолог, использующий OPMI работает по самым высоким стандартам профессии с возможностью документирования, это значительно повышает принимаемость лечения.
Интеграция в клиническую практику
Рис. 7.2
Рис. 7.3
Рис. 7.4. Обратите внимание на небольшое увеличение, наблюдаемое на мониторе, которое используется, пока этот дантист учится
Рис. 7.5. Ассистенты стоматолога, для которых OPMI в новинку, получают инструкции от опытных ассистентов
Стоматолог и персонал должны оценить тот факт, что для использования OPMI существует кривая обучения. В свою очередь, немного дополнительного времени следует отложить для лечения в начальный период, пока они не станут опытными в использовании. Ассистенты стоматологов должны обучаться ассистированию в четыре (или шесть) руки под OPMI до введения OPMI. Это поможет стоматологу чрезвычайно эффективно и эргономично осуществлять практику.
При первом использовании OPMI стоматолог должны работать с низким (или пониженном) увеличении. По мере повышения уровня повышения уровня комфорта и профессионализма можно повышать увеличение.
OPMI как инструмент коммуникации
Рис. 7.6. Стоматологическое состояние пациента объясняется с помощью OPMI и камеры.
Использование возможности захвата изображения OPMI обеспечивает мощный инструмент коммуникации. Будь то с фотоснимки или видеоизображение, демонстрация пациентам состояния их полости рта облегчает им понимание проблемы и пациентам легче согласиться на лечение когда, например, им демонстрируют крупный план края дефектной реставрации и рекомендуют её замену.

Принятие лечения снизилось бы при обсуждении только в устной форме. Таким образом, OPMI может помочь увеличить уровень принятия и плату за лечение.
Судебно-стоматологические аспекты

Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать, и это очень важно, когда дело доходит до записи. Например, не только легко диагностировать микротрещины, но и легко фиксировать их в карте пациента. Чем больше документирования выполняется, тем ниже судебно- стоматологические риски для дантиста. Чем лучше пациенты понимают состояние их зубов, тем меньше вероятность непонимания и жалоб.
Рис. 7.7. Это то, что видят пациенты через ручное зеркало
Рис. 7.8. Это то, что видят пациенты им показывают изображение, снятое OPMI
Маркетинг OPMI
Одно лишь использование OPMI впечатляет пациентов и демонстрирует высокий уровень лечения, предлагаемый стоматологом. Для стоматологической практики полезно, чтобы маркетинговые материалы включали информацию об использовании OPMI. Это можно сделать с помощью различных средств массовой информации, таких как печать на бумаге (т. е. офисные брошюры и информационные бюллетени), веб- сайт практики и социальные сети. Информирование пациентов о том, что практика использует OPMI, также подчеркивает, что эта практика превосходит других практики и является очень продвинутой.
Для стоматологов, прошедших учебные курсы OPMI, рекомендуется, чтобы они показывали пациентам все сертификаты, которые они получили, чтобы пациенты увидели и опыт стоматолога в использовании OPMI.

Нет ничего постыдного в повышении уровня знаний ваших пациентов и всего населения относительно преимуществ OPMI и того факта, что OPMI используется в вашей стоматологической практике.
Это становится беспроигрышной ситуацией для пациентов и стоматологов: пациенты получают лучшее лечение и практика становится более прибыльной
Преимущества для здоровья стоматолога
Рис. 7.9. Стоматолог, проходящий подготовку по использованию OPMI, демонстрирует хорошую осанку
Улучшенная эргономика и осанка с OPMI становится все более очевидной по мере того, как стоматолог приобретает опыт использования OPMI. Улучшенная эргономика также означает пользу для здоровья стоматолога. Польза может проявляться в уменьшении количества проблем со спиной и шеей.
Улучшение здоровья приводит к:
• Возможность предоставления большего количества процедур в течение дня / недели. Это также означает увеличение количества пациентов.
• Сокращение простоев из-за травм, с которыми сталкиваются многие стоматологи, что ведет к более высокому качеству жизни.
• Потенциально более продолжительная карьера стоматолога.

Улучшение здоровья означает улучшения работы и бизнеса!

Финансовые показатели OPMI
Окупаемость инвестиций – Пример

Таблица 7.1. В таблице показана окупаемость инвестиций одной общей процедуры (сборы для примера), которую стоматолог теперь сможет выполнить благодаря OPMI
Таблица 7.2. Таблица демонстрирует доходы от увеличения сборов за процедуру в практике, которые, например, составляют $ 400 000 и $ 800 000 ежегодно. Довольно просто - при регулярном использовании OPMI окупается очень легко и быстро
Увеличение процента принятия, повышение качества лечения, эффективности и укрепление репутации, которые может принести использование OPMI, могут привести к финансовой выгоде. Например, депульпирование одного зуба в месяц, которое дантист не может выполнить без увеличения OPMI, может позволить оплатить OPMI или кредит на OPMI всего за несколько лет. Это лишь один пример того, насколько легко обосновать финансовые инвестиции, необходимые для приобретения OPMI.
Восприятие пациентом стоматолога, его офиса и стоматологической работы может быть улучшено с помощью OPMI. При правильном понимании пациентами преимуществ OPMI легче оправдать увеличение ваших стоматологических сборов.

Авторы и редакторы

Команда наших авторов в Барселоне, Испания в 2013 году
Вдохновение это что-то, и вы не можете его контролировать, но именно тяжелая работа приводит корабль в движение. В успехе нет секретов Успех является результатом подготовки, тяжелой работы и обучения на ошибках. Мы хотели бы искренне поблагодарить вас для всех ваш энтузиазм и напряженную работу, спасибо за хорошо проведенное время, дни заполненные удовольствием и замечательными воспоминаниями.

Ваша команда ZEISS.
Авторы
Д-р Хосе Арангурен Кангас
Адъюнкт-профессор эндодонтии Университета Рей Хуан Карлос в Мадриде.

Профессор координатор взрослой комплексной стоматологии UEM (2008- 2010).

Профессор программы аспирантуры в области эндодонтии и терапевтической стоматологии в Университете Рей Хуан Карлос.
Степень в стоматологии от Университета Эуропеа де Мадрид (UEM 1995−2000).

Специалист в эндодонтии, Специальность, сертифицированна в области эндодонтии Университета Южной Миссисипи (USM) (2000−2002 годы).

Частная практика в Мадриде, ограниченная эндодонтией.
Д-р Кристина Бадалян
Окончила Ереванский государственный медицинский университет (Армения) по специальности стоматология в 1996 году. Принимала участие в аспирантуре в области эндодонтической хирургии в Центральном институте научных исследований в области стоматологии, Москва, Россия, где получила степень Доктора философии. Продолжает работать в Институте и ведет частную практику в Москве, где специализируется на имплантологии и хирургической стоматологии.

Проводила многочисленные курсы, мастер-классы и конгрессы в десяти крупнейших городах России и на международном уровне.

Действительный член NAED (Национальная академия эстетической стоматологии) и Ведущий специалист Dentsply и Camlog. Научный редактор Quintessence Россия.
Д-р Рино Беркхардт
Окончил Цюрихский университет и получил докторскую степень на медицинском факультете того же университета.

Сертифицированный специалист по пародонтологии EFP (Европейская Федерация пародонтологии). Получил степень магистра на медицинском факультете Бернского университета (MAS в области пародонтологии).

С 1995 года держит частную практику в Цюрихе, ограниченную периодонтологией и имплантологией.
Д-р Аннет Бурцлаф
Окончила Свободный университет Берлина по специальности клеточная биология в 1995 году. Будучи докторантом- исследователем, специализировалась на световой и электронной микроскопии в клеточной биологии в Немецком онкологическом научном центре и руководил Центральной лабораторией микроскопии в Штутгарте.

В 2002 году начала работать в качестве профессионального тренера по системам микроскопии и визуализации в Olympus Life and Material Science и Sirona Dental Services. Менеджер по обучению, применению и поддержке в стоматологической и офтальмологической микроскопии в Carl Zeiss Meditec AG с 2008 года.
Д-р Мацей Годжевский
Окончил Медицинский Университет Гданьска в 1999 году. Опыт работы в в GKT, Королевском колледже, Лондон, Великобритания и Académie Internationale pour Implantologie Orale, Paris, France (Франция). Поучил степень доктрора философии в 2010 году.
На протяжении большей части своей карьеры работал в своей частной клинике и председательствовал в Польском обществе микроскопической стоматологии.
Основные сферы интересов:
Эргономика и микроскопическая стоматология, в исполнении двух или трех лиц. Предоставляет свой опыт организуя многочисленные курсы и участвуя в конференциях как докладчик.
Д-р Манор Хаас
Окончил Университет Торонто, Факультет стоматологии в 1997 году. Сразу же приглашен преподавать в Университете Торонто на Терапевтическом и простодонтическом отделениях. Наряду с преподаванием практиковал общую
стоматологию и проводил эндодонтическое исследование.
Продолжал обучение по специальности эндодонтия и микрохирургия по программе аспирантуры по эндодонтии в
Эинстейн Медикал Сентер Филадельфия, Пенсильвания.
Вел собственную практику по специальности в Торонто, ограниченную имплантологией, микрохирургией и эндодонтией. Получил десятилетний опыт внедрения OPMI исключительно в свою практику.
Оскар Фрайхерр фон Штеттен
Государственный экзамен в Свободном университете Берлина. Собственная практика начиная с 2001 года, с поддержкой
OPMI и специализацией в эндодонтии, а также минимально инвазивной стоматологии. Собственная практика с 2006 года. Многочисленные лекции и публикации по документированию с использованием
OPMI, а также по эргономически правильной работе с OPMI.  Ведущий специалист для ряда стоматологических компаний по вопросам разработки новых продуктов. Работал для ZEISS как ключевой ведущий специалист по доументированию с использованием OPMI.
Д-р Биджан Вахеди
Окончил Университет Лейпцига и получил докторскую степень Медицинского факультета Ульмского университета. Специалист в эндодонтии в DGET (Немецкая ассоциация Эндодонтологии и травматологической стоматологии), сертифицированный член ESE (Европейское общество эндодонтологии) и международный член AAE (Американская ассоциация эндодонтии) Ведет частную практику в г. Аугсбург / Германия ограниченную эндодонтией с
В настоящее время вице- президент DGET. Докладчик на конгрессах, лекциях, курсы и мастер классах на национальном и на международном уровне.
Д-р Максим Стосек
Окончил Университет Павла Йозефа Шафарика в 2000 году.
с 2003 года ведет собственную практику, ограниченую микроскопической терапевтической стоматологией в г. Прешов, Словакия, успешно популяризируя идеи микроинвазивного лечения не только среди пациентов, но также и в основном среди стоматологов
Словакии.
Лекции и публикации национальном и международном уровнях по методам композитного наслаивания методы, эндодонтии и в настоящее время в основном по стоматологии на основе OPMI и стоматологической эргономике. Преподаватель на пол ставки в Университет Павла Йозефа Шафарика, г. Кошице, Словакия.
Д-р Клавдия Сия Воршек

Окончила UNICAMP, где также получила степень, доктора и магистра. В настоящее время президент Бразильской академии стоматологической микроскопии / ABRAMO с 2014 по 2017 год

Активный член редакционной коллегии ESTETICA, важного журнал об эстетической стоматологии в Бразилии, публикуемого Dental Press.

Владелец и научный руководитель GENIO: центр передового опыта в области микростоматологии в Бразилии.

Проводила многочисленные курсы, мастер-классы и конгрессы по всему миру, включая лекции в Японии, США, Литве, Португалии, Аргентине и Бразилии.
Ведет частную практику в Сан-Паулу, Бразилия, с 1993 года.
Редакторы
Д-р Тони Драттман
1981 квалифицированный Бакалавр хирургической стоматологии. Лидского университета, Магистр терапевтической стоматологии 1987, Больница Истман Дентал, Лондонский университет. С 1999 года зарегистрированный специалист и практика ограничивающаяся эндодонтией. Основная область интересов — нехирургическое повторное лечение.
Был членом Британского эндодонтического общества более 30 лет и был президентом Общества в 1994 году. Также является сертифицированным членом Европейского общества эндодонтии.
приглашенным специалистом- преподавателем в Институте Истман Дернтал, где
преподает эндодонтию и проводит курсы с доктором Грегом Финном по
микроскопам в стоматологии. Читал лекции, как в Великобритании, так и на международных совещаниях
по эндодонтии и рентгенографии в
эндодонтии.
Входит в редколлегию Endodontic Practice Journal и является соавтором.
Д-р Грег Финн
Поучил квалификацию стоматолога в Брисбене в 1982 году, специалист-ортодонт с реферальной практикой в Лондоне, а также клинический лектор в UCL Eastman Dental Institute. Ведет курсы по по использованию микроскопов в стоматологии в EDI с д-ром Тони Драттманом.
Славен Сестик
Carl Zeiss Meditec AG
Менеджер по образованию в области ZEISS ACADEMY