Оптимальная рабочая позиция врача-стоматолога микроскописта

Специфика практической работы врача-стоматолога определяется объектами, с которыми ему приходится работать. Если коротко, то это зубы и мягкие ткани, находящиеся в очень ограниченном пространстве полости рта пациента размером всего 5×6×5 см [1]. Процесс лечения осложняется расположением и малыми размерами объектов, их труднодоступностью, длительностью процедур, их сложностью и высокой точностью, а также затруднённым обзором. Зрение человека устроено таким образом, что для того чтобы рассмотреть мелкий предмет, мы вынуждены к нему приблизиться на минимальное расстояние, позволяющее на нём сфокусироваться, иногда это всего несколько сантиметров. Такие объективные условия работы, а также особенности инструментария и оборудования, приводят к тому, что формируется специфическая поза или позиция врача относительно пациента. Примеры таких характерных поз можно увидеть на рисунке 1.

Если проанализировать позы врачей на данных фото, то ясно видны наклоны и скручивания тела, наклоны шеи и головы, чрезмерные изгибы рук в суставах. Не нужно быть специалистом в эргономике или ортопедии, чтобы понять очевидное: данные позы врачей являются вынужденными и травмирующими.

Негативные последствия совершения любой работы в вынужденном статическом положении известны человечеству с момента того, как возникла работа как таковая. В этом смысле работа стоматолога не является чем-то уникальным. Первые публикации, которые касаются рабочей позиции стоматолога и проблем со здоровьем, которые ею обусловлены, относятся к середине прошлого века [2]. Уже тогда, а, в действительности, и гораздо раньше было ясно, что вынужденная поза врача опасна для здоровья.

Во второй половине прошлого века и первой декаде текущего было проведено большое количество научных исследований, касающихся оптимизации рабочих процессов с точки зрения эргономики, специфики взаимодействия человека с техникой, инструментами и т. д. С одной стороны, это связано с кратным усложнением техники, с которой начал взаимодействовать человек, а с другой, с повышением внимания к эффективности труда и безопасности его для здоровья персонала. Большое значение, как это ни странно, сыграло развитие космической отрасли. В плане прогресса в эргономике опыт работы человека в космосе оказался крайне интересным и важным, поэтому имеет смысл остановиться на этом отдельно.

Работа в космосе сопряжена с постоянным риском для экипажа, специфическим оборудованием, невесомостью, необходимостью выполнять чрезвычайно сложные
задачи. Такие экстремальные условия привели к необходимости разработки целого ряда стандартов, регламентирующих взаимодействие человека с техникой и поиску оптимальной рабочей позы, которая была бы максимально комфортной для оператора и позволяла бы добиться максимальной концентрации всех ресурсов человека: внимания, энергии, необходимых для выполнения поставленных задач. В NASA эти стандарты получили обозначение MSIS (Man-System Integration Standards) или Стандарты Интеграции Человек-Система [3]. Первые данные, которые легли в основу системы стандартов, были получены в ходе исследовательских миссий на орбитальной станции Skylab в начале 1970-х годов. В процессе этих исследований, за счёт отсутствия гравитации, удалось выявить положение тела в пространстве, которое, в дальнейшем получило при нулевой гравитации» (Neutral Body Posture in 0g или NBP) (рис. 2).

Почему же такая поза тела человека в пространстве называется «нейтральной», в чём её особенности и чем она характеризуется? Чтобы разобраться в вопросе, необходимо вспомнить некоторые аспекты, касающиеся гравитационного взаимодействия физических тел.

Дело в том, что тело человека обладает определённой массой. Находясь на поверхности планеты, которая обладает несравненно большей массой, чем человек, мы постоянно испытываем на себе действие силы земного притяжения (P). Эта сила направлена вертикально вниз, к центру земли и она постоянно стремится придавить нас к поверхности:

где m — масса тела, а g — это ускорение свободного падения (рис. 3.).

Тело человека приспособлено к воздействию на него этой силы посредством особой конструкции скелета, связок, мышц и вестибулярного аппарата, сформированных в процессе эволюции. Взаимосвязанная работа опорно-двигательной системы (ОДС) и вестибулярного аппарата позволяет нам не падать на землю и удерживать равновесие. Для этого скелетные мышцы тела должны находиться в тонусе или даже в напряжении в зависимости от позы. Скелетные мышцы можно разделить на две группы: большие мышцы — двигатели и малые мышцы — стабилизаторы. Основная функция мышц двигателей это перемещение одних частей тела относительно других. Задача малых — поддержание равновесия и координация движений.

Подробнее мы вернёмся к этому позже. Сейчас для нас важно, что в космосе отсутствие гравитации позволило снять нагрузку с мышечной системы по поддержанию позы в пространстве. В невесомости возможно максимально расслабить мышцы, «отключить» их. Это, в свою очередь, позволяет полностью снять со всех скелетных суставов и связок всё напряжение вследствие отсутствия воздействия на них тонуса мышц тела, а также привести позвоночник в максимально естественное для него состояние.

Известно, что большинство скелетных суставов сформированы суставной капсулой содержащей жидкость, суставными поверхностями покрытыми хрящевой тканью, внутренними связками и т. д. Связки и капсулы суставов состоят из соединительной и фиброзной ткани, волокна которой имеют определённое направление. Когда мышцы или внешние силы никак не воздействуют на суставы и связки, их волокна оказываются не натянуты и не сжаты ни в каком направлении. Условно говоря, возникает их «нулевое» или «нейтральное» состояние. То же самое касается состояния суставных сочленений позвонков, которые связаны между собой фиброзной капсулой, внутри которой находится межпозвоночный диск, а также связок, соединяющих суставные отростки. Нейтральное положение позвоночника у взрослого человека неразрывно связано с нормальной кривизной всех его изгибов, двумя лордозами (шейным и поясничным) и двумя кифозами (грудным и крестцово-копчиковым).

То есть, нейтральная позиция при нулевой гравитации (НПНГ) характеризуется максимально естественным и расслабленным состоянием всей опорно-двигательной системы тела человека (мышц, суставов, связок и т. д.). В этой позе тело, руки, ноги, голова располагаются относительно друг друга под определенными, физиологически обусловленными углами, что обеспечивает им максимальную свободу, амплитуду и возможную силу движения [4].

Крайне важным свойством нейтральной позиции является то, что в условиях расслабленного состояния мышц и связок освобождается большое количество энергии, а также ресурсов нервной системы, которые иначе затрачивались бы на поддержание позы. Теперь же эти ресурсы могут быть затрачены на выполнение рабочей задачи, в том числе, требующей высокого уровня концентрации внимания. Многолетние исследования и испытания показали, что НПНГ является наиболее оптимальной и эффективной рабочей позой человека в космосе.

Первые редакции стандартов NASA MSIS появились в 1980-х годах и затем подвергались неоднократным обновлениям и изменениям [5]. Последняя редакция, NASA/SP-2010–3407/REV1 была опубликована в 2014 году [6]. Стандарты использовались и используются для разработки оборудования и оснащения космических кораблей, а также самолётов и даже автомобилей.

Аналогичные исследования примерно в это же время проводились и в СССР и были зафиксированы в 1976 году в системе стандартов ГОСТ, как то ГОСТ 21889–76 «Система Человек-машина» [7]. Причём данные стандарты были предназначены и для разработки машин и оборудования в том числе гражданского назначения.

Очевидно, что условия работы на земле отличаются от условий работы в космосе именно в смысле наличия гравитации, то есть силы земного притяжения. Как мы уже обсуждали выше, тело человека и его нервная система адаптированы к воздействию этой силы. Согласованная работа вестибулярного аппарата, мозга и мышц позволяет человеку сохранять в движении и статике равновесие и устойчивость. Как правило, для выполнения работы нам необходимо принять определённую позу, в которой будет возможно осуществить задачу. Для соблюдения определённой позы нам приходится бороться с силой притяжения и задействовать для этого разные группы мышц тела. Причём, чем сильнее положение тела отклоняется от равновесного состояния, в котором работают в основном мышцы стабилизаторы, тем большее количество мышц приходится задействовать. Работа больших скелетных мышц требует больших затрат энергии, в том числе и нервной, поэтому работу, связанную с повышенной концентрацией внимания на сложном объекте, очевидно, лучше выполнять в равновесном положении тела. Существует два равновесных положения тела, в которых можно эффективно трудиться — стоя и сидя. В положении стоя вектор воздействия силы тяжести проходит вертикально вниз через всё тело человека и его центр тяжести. Воздействие этой силы тяжести
компенсируется изгибами позвоночника, арочной конструкцией стопы и тонусом мышц стабилизаторов тела, идущих вдоль позвоночника и мышц ног. То есть на поддержание стабильного положения стоя всё же тратится довольно много ресурсов. Более того, при необходимости управления педалями процесс поддержания позы усложняется. В этом смысле положение сидя оказывается гораздо более выгодным. Причём положение сидя будет принципиально отличаться от положения стоя наличием опоры для тела, например, в виде стула или кресла. Именно опора, стул или кресло, позволяет максимально распределить силу тяжести, действующую на тело человека в целом и на его отдельные части, на элементы стула в виде сиденья, спинки, подлокотников и подголовника. То есть
положение сидя на опоре (на стуле с подлокотниками и спинкой), позволяет в значительной степени компенсировать силу тяжести (P), действующую на тело человека, силой реакции опоры (N), как показано на рисунке 4, что приводит тело в состояние близкое к нейтральной позиции при нулевой гравитации. Если мы вернёмся к схеме на рисунке 2, то увидим, что положение сидя на стуле с подлокотниками и НПНГ даже внешне очень схожи между собой.

Таким образом, ясно, что оптимальным для выполнения работы, требующей высокой концентрации внимания и максимального количества ресурсов, является равновесное сидячее положение тела человека на опоре. Такое положение называется нейтральной позицией при гравитации равной 1g (НПГ), или просто нейтральной позицией (НП).

В медицинском словаре для стоматологов Т. Л. Стедмана дано такое определение: «Нейтральная позиция — это идеальное положение тела при выполнении трудовой деятельности, связанное с уменьшением риска травм опорно-двигательного аппарата» [8].

Нейтральная позиция в условиях наличия гравитации имеет свои особенности, которые существенно отличают её от НПНГ. Прежде всего, они связаны с неизбежным воздействием осевой и статической нагрузки на опорно-двигательный аппарат (ОДА) и необходимостью поддержания позы на уровне мышц из-за воздействия на тело человека силы тяжести, которую невозможно распределить на опору.

Нейтральная позиция, как уже отмечалось выше, неразрывно связана с нейтральным положением позвоночника, то есть с нормальной кривизной его изгибов. Изгибы существенно повышают устойчивость позвоночника к осевым нагрузкам. Согласно А. И. Капанджи, по сравнению с прямым столбом, для которого устойчивость к осевой нагрузке условно принимается за 1, сопротивляемость столба с двумя изгибами равна 5, с тремя — 10. У позвоночника 3 подвижных изгиба и, в зависимости от места приложения усилия, способность позвоночника противостоять внешним усилиям повышается в 5–10 раз.

Основную осевую нагрузку в нейтральном положении испытывают межпозвонковые диски (80%) [9]. По сути, вся концепция сохранения НП, при движениях и в состоянии покоя, основана на оптимальной нагрузке на межпозвонковые диски. Влияние различных движений / положений на состояние диска кратко можно охарактеризовать следующим образом [10]:

• В нейтральном положении вертикальная осевая компрессионная нагрузка приводит к небольшому уплощению диска, внутреннее давление от пульпозного ядра передается на волокна фиброзного кольца относительно равномерно.
• В других положениях, например, при наклоне назад, тело верхнего позвонка движется назад, ядро диска направляется вперед и давит на передние волокна фиброзного кольца.
• Во время наклона вперёд верхний позвонок движется вперёд, пульпозное ядро смещается назад и давит на задние волокна кольца.
• При наклоне вбок тело вышележащего позвонка движется в одноименную сторону, ядро перемещается в противоположную сторону.
• При осевом вращении косые волокна кольца, идущие противоположно движению, растягиваются, тогда как промежуточные волокна идущие по ходу движения, расслабляются. Максимальное натяжение достигается в центральных, наиболее косо расположенных волокнах кольца. Ядро сильно сдавливается, внутреннее давление в диске повышается пропорционально углу поворота.
• При длительном нахождении в наклонённом и / или скрученном состоянии фиброзные волокна диска деградируют, что в последствии приводит к разрыву фиброзного кольца и возникновению межпозвонковой грыжи.

Таким образом, нейтральное положение позвоночника обеспечивает оптимальное состояние межпозвонкового диска, при котором осевая нагрузка распределяется равномерно от ядра на все волокна кольца [9].

Ещё одно важное понятие, о котором стоит упомянуть, — это нейтральная зона сустава. Нейтральная зона — это возможное отклонение в положении сустава от идеального, но близкое к нему. В этой зоне нагрузка на пассивные костно-связочные структуры сустава остаётся минимальной. Для позвоночника в целом нейтральная зона в норме относительно мала. В нейтральной зоне нагрузка на межпозвонковые диски, мышцы и связочный аппарат распределяется равномерно, что повышает их устойчивость к механическим нагрузкам [11].

Воздействие осевых, статических и механических нагрузок, которые они оказывают на организм человека необходимо рассмотреть подробно.

На сегодняшний момент воздействие на человека статических нагрузок, повторяющихся действий, различных поз и положений частей тела, в процессе трудовой деятельности, достаточно хорошо изучено и описано. На базе этих исследований, на рубеже двадцатого и двадцать первого века, был разработан и принят комплекс международных и европейских стандартов по эргономике, регламентирующих различные аспекты рабочих процессов. Работы в этом направлении продолжаются и сегодня [12].

Основополагающим стандартом в упомянутом комплексе является ISO 11226, который описывает статические рабочие положения [13]. Данный стандарт впервые был принят в 2000-м году и явился следствием многолетней работы международной комиссии. В 2006-м году вышла уточнённая ревизия стандарта, а в 2008-м году данный стандарт был адаптирован и введён в действие в Российской Федерации как ГОСТ Р ИСО 11226–2008 [14].

В этом стандарте дан целый ряд определений и описаний позиций тела и его отдельных частей, а также временные характеристики тех вынужденных положений, в которых допустимо или недопустимо находиться в процессе работы.

Начнём с характеристики нейтральной позиции, которая дана в стандарте.

Нейтральное положение для туловища, плеч и головы (neutral posture for the trunk, upper arms, and head) — это положение, при котором туловище выпрямлено, плечи свободно опущены, голова находится во франкфуртской плоскости. Напомним, что франкфуртская плоскость (frankfurt plane) — это горизонтальная плоскость, проходящая через точки наружного слухового прохода и нижней границы глазницы при условии, что медиальная плоскость головы находится вертикально. На франкфуртской плоскости расположена нормальная линия взгляда. То есть в нейтральном положении человек смотрит прямо вперёд и вдаль. Схематично нейтральное положение соответствующее стандарту выглядит так, как показано на рисунке 5. Нейтральное положение — это оптимальное положение тела, к которому необходимо стремиться в процессе работы, на что прямо указывается в стандарте.

Также дано определение рационального положения (rational posture) — это положение тела, соответствующее критериям функционального комфорта, которое характеризуется выпрямленным с сохранением его естественных изгибов, минимальной нагрузкой на мышечную систему, отсутствием болезненных ощущений от воздействия элементов кресла на тело человека в положении сидя. То есть рациональное положение является фактическим положением в процессе работы, которое и подлежит анализу. Рациональное положение должно быть максимально приближено к нейтральному, чтобы минимизировать отрицательное воздействие рабочих нагрузок.

Рабочее положение (working posture) описано как положение туловища, головы и конечностей в пространстве и относительно друг друга при выполнении работы. В свою очередь, экстремальное положение тела (extreme body-joint position) является вариантом рабочего положения тела в конце диапазона движения с предельными значениями параметров сгибания или разгибания.

Очень важным является определение того, что является статическим рабочим положением (static working posture). Это фиксированное положение тела при работе, которое не меняется более 4с и при котором мышечные сокращения не вызывают движения.

Далее остановимся на временных параметрах рабочего процесса, описанных в стандарте.

Время занятости (holding time) — это время, в течение которого непрерывно сохраняется статическое (фиксированное) рабочее положение. Максимальное время занятости (maximum holding time) — это максимальная продолжительность статического рабочего положения. Время восстановления (recovery t ime) — время, в течение которого производственная деятельность не осуществляется; плечи и голова находятся в нейтральном положении, туловище, голова и конечности полностью или частично поддерживаются опорами. В свою очередь, полная поддержка туловища (full trunk support) — это когда туловищу обеспечивается постоянная непосредственная и (или) опосредованная поддержка с помощью опоры. Непосредственная — в виде сиденья или спинки стула. Опосредованная — с помощью упора руками при отклонении туловища вперёд и в стороны. А полная поддержка руки (full arm support) — опора на рабочем месте для поддержания плеч, например, подлокотник или поверхность стола. Полная поддержка головы (full head support) подразумевает обеспечение рабочего места подголовником для оператора.

Также в стандарте дана методика оценки рабочего положения оператора, исходя из анализа фото и видео материалов. Методика описывает способ оценки углов отклонения туловища от вертикальной оси, наклона головы, отклонения рук, сгибания ног. Определены допустимые, не рекомендуемые и недопустимые углы отклонения тела и его частей от оптимальных значений.

Начнём с угла отклонения тела от вертикальной оси α, который показан на рисунке 6.

Допустимый угол отклонения α н аходится в пределах 20°. Угол наклона тела более 60° является недопустимым. Допустимость наклона в диапазоне значений от 20° и до 60° обусловлена наличием опоры. Также допустимость угла отклонения регламентирована временем, в течении которого тело человека находится в наклонённом состоянии. Зависимость угла α от времени отражена в виде графика на рисунке 7.

На графике видно, что чем больше угол отклонения, тем меньше время, в течении которого можно удерживать этот угол. Красным цветом выделены недопустимые значения, оранжевым — не рекомендуемые, желтым — допустимые, при наличии
абдоминального упора. Однако даже допустимый угол отклонения в пределах 20° имеет временное ограничение в 5 минут. Также не допускается скручивание тела вдоль вертикальной оси и выгибание поясничного отдела позвоночника (рис. 8).

Наклон головы вперёд обозначается углом β. Допустимый угол наклона головы находится в пределах 25° (рис. 9). Допустимость наклона от 25° до 85° определяется наличием поддержки для головы. Наклон более 85° недопустим. Также считаются недопустимыми боковые наклоны головы и повороты вокруг оси, особенно в сочетании с передним наклоном относительно верхней части туловища (грудной клетки), а также отклонение головы назад. Временные параметры допустимости углов наклона головы описываются графико на рисунке 10.

По аналогии с графиком, который касался наклона туловища, на графике для наклона головы в красной зоне находятся недопустимые углы наклона и соответсвующие временные параметры. За счёт большей подвижности шейного отдела позвоночника допустимый угол наклона головы больше на 5°, чем наклон тела и находится в пределах 25°, как уже отмечалось, также больше и допустимое время, которое находится в пределах 8 минут.

Угол отведения руки обозначается в стандарте углом γ. Данный угол описывает как отведение руки в сторону от тела, так и смещение её вперёд, что показано на рисунке 11 а, б.

Допустимый диапазон угла γ находится в пределах 20°. Диапазон от 20° до 60° допустим при условии наличия опоры. Угол отклонения более 60° не допустим. Также считается недопустимым дискомфортное положение плеча, когда оно отведено назад и локоть находится позади туловища, и поднятие плеча. Такое положение плеча считается неестественным. Временные параметры, регламентирующие допустимые углы отведения руки, отражены на графике на рисунке 12. Как видно из графика, отведение руки имеет более жёсткие временные ограничения. Так отведение руки на угол более 20° ограничивается всего тремя минутами, а допустимый диапазон отведения ограничен пятью минутами.

Также в стандарте даны рекомендации, которые касаются положения предплечья и кисти руки. Не допустимы крайние положения в локтевом и луче-запястном суставах. Более подробно ограничения и допустимые значения углов суставов руки описаны в ещё одном стандарте по эргономике ГОСТ EN 1005–4 2013 [15]. Этот стандарт относится к комплексу европейских стандартов, который также был адаптирован и введён в действие в Российской Федерации в 2013, и, к тому же, имеет межгосударственный статус в рамках стран СНГ. На рисунке 13 (а, б) показаны допустимые углы отклонения предплечья в локтевом суставе.

Допустимые углы отклонения в луче-запястном суставе показаны на рисунке 14 (а, б).

В стандарте ИСО 11226 описан также угол тазобедренного и коленного суставов. Рекомендуемый угол этих суставов находится в диапазоне от 90° до 135°, как показано на рисунке 15. Оптимальным для этих суставов в положении сидя является угол примерно
равный 110°.

Крайне важной частью стандарта является раздел, в котором содержится описание режимов работы, то есть периодичности чередования времени занятости и времени восстановления. Вообще, существуют различные способы оценки времени занятости или времени поддержания рабочего положения относительно времени восстановления после рабочей нагрузки. Одни основаны на изучении данных выносливости, другие — на физиологии межпозвоночных дисков или мышц. В стандарте ИСО 11226 используются усталостные данные для оценки времени максимального отклонения туловища, наклона головы, поднятия плеча. Для поддержания выносливости на уровне 80%, принято максимальное время сохранения рабочего положения на уровне 20% от предельного, чтобы обеспечить достаточную степень защиты для всех категорий взрослого населения. На рисунке 16 представлены графики эффективности сохранения выносливости в зависимости от периода времени, затраченного на поддержание рабочей позы.

Таким образом, в соответствии с базовыми стандартами эргономики, рабочая позиция должна быть максимально близка к нейтральной позиции, чтобы снизить негативное воздействие статической нагрузки на организм. Статическим рабочим положением является такое положение, при котором в течении более 4 секунд в процессе работы не происходит движения или перемещения тела [14]. Отклонение головы, туловища, рук и других частей тела в процессе работы от нейтральной позиции желательно совершать в определённых безопасных для организма пределах и на ограниченный, довольно небольшой, временной промежуток. Такой временной промежуток находится в диапазоне 4–8 минут. Также необходимо соблюдать периодизацию в нагрузке. Промежутки занятости и восстановления должны соответствовать друг другу по длительности и по возможности быть короткими. Как видим, рамки для безопасной работы довольно жёсткие.

Исходя из вышесказанного, важно оценить условия работы стоматолога с точки зрения соответствия указанным стандартам эргономики. Необходимо оценить привычные рабочие позы, а также временные параметры выполнения рутинных этапов лечения.

Если мы вернёмся к рисунку 1, на котором показаны фото характерных поз стоматологов в процессе работы, то увидим, что углы отклонения туловища, наклона головы, сгибания рук находятся в нерекомендуемых или недопустимых пределах и не соответствуют стандартам безопасной работы. На двух из трёх фото явно наблюдаются скручивания
в поясничном и шейном отделах, которые считаются недопустимыми. На всех фото отсутствуют опоры для рук в виде подлокотников кресла. То есть позы врачей находятся в «красной» зоне с точки зрения анализа положения тела. И такая ситуация не является чем-то исключительным в работе стоматолога, гигиениста, ассистента стоматолога, а наоборот носит повсеместный, обыденный характер.

Ещё один важный параметр, как уже отмечалось выше, это время в течении которого специалист находится в рабочем положении отличном от НП. Исходя из рекомендаций стандарта ИСО 11226, предельное непрерывное время наклона головы на угол до 25° составляет 8 минут. Все остальные временные параметры других углов отклонения меньше и находятся в пределах 5 минут.

В процессе лечения врач принимает статическую позу при выполнении определённого этапа лечебной процедуры, например, препарирование полости. И эту позу он вынужден неотрывно поддерживать, пока этот этап не будет закончен. Нами было проведено анкетирование врачей, чтобы оценить время, затрачиваемое ими на обычные процедурные этапы [16]. Анализ полученных данных показал настораживающие результаты, которые можно видеть на итоговой диаграмме исследования на рисунке 17.

На диаграмме хорошо видно, что только 12% опрошенных при выполнении cтандартных этапов лечения находятся в статичной рабочей позе менее 8 минут. То есть 88% врачей не укладываются в допустимые временные параметры в процессе выполнения базовых процедур, а 50% опрошенных превышают допустимый временной лимит в два и более раз. То есть в процессе лечения врачи практически постоянно работают за пределами рекомендуемых стандартом значений. Последствия этих нарушений подтверждаются огромным количеством исследований, касающихся хронических заболеваний и болевых синдромов опорно-двигательного аппарата стоматологов, ассистентов и гигиенистов. Многочисленные научные исследования убедительно показали, что от 64 до 93% опрошенных (стоматологи, студенты-стоматологи, стоматологи-гигиенисты и ассистенты стоматолога) страдают болевыми синдромами или нарушениями в опорно-двигательной системе [17].

Проведённый ещё в 1984 году большой обзор литературы и данных, выявил огромный разрыв между теорией и практикой эргономики в стоматологии. Уже 40 лет назад знания о том, как работать правильно значительно опережали практику их применения в реальной жизни [18]. К сожалению, за прошедшее время ситуация практически не изменилась. Даже появление международных стандартов по эргономике на рубеже столетия пока не повлияло существенным образом на ситуацию в стоматологии. То есть,
в большинстве своём стоматологи работают примерно так же и в тех же позах, что и 40, и 50, и даже 80 лет назад.

На наш взгляд, такое положение вещей со всей очевидностью связано с тем, что при обычном подходе к работе стоматолог просто не может работать иначе. Он просто не будет видеть объект своей работы, если не расположится к нему на максимально
близком расстоянии, на котором он может на нём сфокусироваться. Схематично пример такой рабочей позы показан на рисунке 18. Такая поза не соответствует никаким нормам и перегружает все системы организма: и опорно-двигательную, и зрительную, и нервную.

Чтобы работать в соответствии со стандартами эргономики и безопасности, необходимо работать в нейтральной позиции или очень близкой к таковой. В таком положении объект работы, полость рта пациента, будет неизбежно находиться на значительном расстоянии от глаз врача. Следовательно, работать в НП возможно только с применением оптики. Причём не просто очков или бинокулярных луп, а именно операционного микроскопа, поскольку применение бинокулярных луп не обеспечивает оптимального положения головы и направления взгляда [22]. На данный момент только операционный микроскоп может обеспечить поддержание нейтральной позиции стоматолога в процессе проведения стоматологического лечения практически на всём его протяжении и свести к минимуму риски для здоровья врача. Однако ключе вым является то, что микроскоп может обеспечить поддержание НП, но далеко не всегда это так. Для наглядности сравним две схемы применения операционного микроскопа в практике, которые показаны на рисунке 19.

Очевидно, что даже применение микроскопа, но в базовой конфигурации, не обеспечивает для врача НП. Для этого операционный микроскоп должен быть сконфигурирован таким образом, чтобы в точности соответствовать антропометрическим параметрам оператора. Подробно этот вопрос разобран в статье «Концепция и практическая методика конфигурирования операционного микроскопа, основанная на оценке индивидуальных антропометрических параметров оператора», которая была опубликована в 2021 году в журнале «Эстетическая стоматология» [19]. В данной статье детально описан подход, который позволяет сконфигурировать микроскоп таким образом, чтобы он обеспечивал врачу возможность работать в нейтральной позиции не только не нарушая, а, напротив, поддерживая её. Однако помимо микроскопа, НП также должен обеспечивать и поддерживать специальный правильно настроенный стул врача-микроскописта, но этот вопрос требует отдельного обсуждения.

Причин возникновения нарушений опорно-двигательной системы человека множество. В стоматологической практике эти нарушения связаны как с неправильным техническим обеспечением (неправильным выбором стоматологических установок, врачебных и ассистентских стульев), так и с отсутствием оптики или просто со слабой физической формой, но самое главное — с тотальной неинформированностью персонала в вопросах эргономики и непринятием существования проблемы. Во многом это связано с тем, что в базовом стоматологическом образовании до сих пор нет курса эргономики, соответствующего актуальным стандартам и современным техническим возможностям.

Подавляющее большинство стоматологов и ассистентов работают в неправильных позах. В свою очередь, врачебные манипуляции, часто выполняемые в неправильном положении тела, вызывают очень высокое напряжение задействованных мышц и повышенную нагрузку на связочный аппарат. Тем не менее, неправильные рабочие позы входят у врачей в привычку, что ведёт к игнорированию того факта, что человеческий организм имеет свои адаптивные пределы. За этими пределами стоматологи подвергаются крайне высокому риску развития профессиональных заболевания опорно-мышечного аппарата, что убедительно доказывает статистика заболеваемости. К сожалению, многие стоматологи сталкиваются с проблемами уже в первые годы практики.

Решающим фактором в профилактике развития нарушений опорно-двигательной системы, развития хронической боли и травмы является правильная поза оператора.

Нейтральное положение тела является ориентиром для правильной рабочей позы, необходимо стремится поддерживать НП на всех этапах клинического приема. Нейтральное положение сидя — это естественное, свободное от напряжения положение тела на опоре в виде стула с подлокотниками и спинкой. Эта поза комфортна (статическое мышечное напряжение минимально), устойчива (все сегменты тела, связки, суставы стабилизированы) и симметрична, что является определяющим элементом постурального баланса. Понимание того, что такое нейтральное положение и каковы его параметры, является результатом многолетних исследований в области эргономики, которые в конечном итоге привели к возникновению международного стандарта.

Нейтральное положение тела можно охарактеризовать следующим образом (рис. 20):

• прямая спина с соблюдением всех естественных изгибов позвоночника и симметрии тела, выгибание поясницы и округление спины в форме буквы «С» недопустимо;
• не допускаются наклоны в сторону и повороты туловища;
• голова расположена прямо по вертикальной оси тела с соблюдением франкфуртской плоскости и нормальной линии взгляда (прямо вперёд и вдаль);
• плечо (верхняя часть руки) расположено вдоль туловища и несколько смещено вперед в пределах 20°, предплечье находится на опоре в виде подлокотника и может быть немного поднято в области кисти в пределах 10–15° от горизонта;
• углы между туловищем и бедром и в коленном суставе (между бедром и голенью) составляют около 110°, но не более 135° и не менее 90°;
• бедра разведены в пределах 45° без жесткой фиксации тазобедренного сустава;
• голени ориентированы перпендикулярно полу;
• стопы на полу направлены вперед в одной плоскости с голенью.

Отклонения от перечисленных параметров в процессе работы возможны в рациональных пределах на 10–20° и на ограниченное время (до 5 минут).

Также следует отметить несколько существенных моментов. Первое, что опора предплечья на подлокотник не должна осуществляться на зону локтевого сустава, а приходится на мышцы кисти. Второе, что угол в тазобедренном суставе больше 135°
переносит вес тела на ступню. В случае оперирования педалями стоматологического оборудования, особенно когда их несколько, это может вызывать потерю баланса и опоры и снижать эффективность. Угол менее 90° приводит к перенапряжению связочного аппарата суставов.

Нейтральная позиция полностью соответствует потребностям стоматологической практики и вполне реализуема, особенно при работе в положении на 12 часов относительно пациента, и при наличии необходимого технического обеспечения и настройки оборудования с учётом индивидуальных антропометрических параметров [20].

Стоматолог, ассистент или гигиенист, чувствующий ответственность за свое здоровье,
должен очень внимательно относиться к своей рабочей позе во избежании негативных последствий [21]. Это тем более актуально, если симптомы нарушений в опорно-двигательной системе уже присутствуют. Необходимо также осознание важности вопроса и существования проблемы со стороны управляющего звена лечебных учреждений. Поскольку здоровье персонала, напрямую связано с издержками.

Хорошая осанка — это необходимость, а не роскошь. Да, эргономика требует определённых вложений, но они с лихвой компенсируются ростом эффективности, качества труда и здоровьем специалистов. Но, прежде всего, необходимо осознать наличие проблемы и переосмыслить подход к работе и организации трудового процесса.