Распространенность заболеваний опорно-двигательного аппарата у стоматологов и их ассистентов и влияние применения оптики на болевую симптоматику

Шеуджен А.Б., стоматолог хирург, стоматолог ортопед
Ржанов Е.А., врач-стоматолог кандидат медицинских наук

Основная причина потери работоспособности врачей-стоматологов и их ассистентов — это болевые синдромы и приобретенные патологии опорно-двигательной системы (ОДС). Чаще всего такого рода патологии являются следствием неправильной, травмирующей рабочей позы. Стоматологам и их ассистентам приходится сохранять неправильные статические рабочие позы в течение длительных временных периодов. Именно продолжительность статической нагрузки приводит к усталости, дискомфорту и возникновению необратимых изменений в опорно-двигательной системе. Подробному анализу характеристик болевых синдромов и нарушений ОДС и их влиянию на работоспособность врачей разных специальностей посвящено огромное количество исследований, которые были проведены в последние 50−60 лет во многих странах мира [1−13].

Профессиональная рабочая травма опорно-двигательного аппарата является одной из наиболее частых причин инвалидности в промышленно развитых и развивающихся странах [14−16]. Конечно, причиной возникновения профессиональной травмы являются различные факторы риска, связанные с рабочим процессом — не только неправильная поза, но и подъем и перенос тяжестей, часто повторяющиеся движения и т. д. [17−18]. Нарушения в основном возникают в верхних конечностях (кисти, запястья, плечи), а также в шее и пояснице [19]. Из-за повторяющихся движений возникают травмы сухожилий, суставов, хрящей или межпозвоночных дисков, нервов [20]. Симптомами нарушений ОДС являются: мышечная боль, дискомфорт, онемение, жжение, отек, ограничение диапазона движений, потеря силы [21, 22].

Ситуацию значительно усугубляет несоблюдение правил и стандартов эргономики, неинформированность о них рабочего персонала, несоответствие производств и рабочих процессов указанным стандартам.

Целью исследования было получить данные о распространенности заболеваний опорно-двигательного аппарата среди отечественных стоматологов и их ассистентов.

Задачей исследования было:

1. Получить посредством анкетирования врачей данные о наличии или отсутствии болей определенной локализации.
2. Выявить распространенность болевых симптомов от врожденных и/или приобретенных травм и патологий.
3. Проанализировать распространенность болевых симптомов среди врачей и ассистентов в зависимости от стажа работы: до 3 лет, 3−10 лет, более 10 лет.
4. Выявить влияние и провести анализ применения операционного микроскопа иили бинокуляров на наличие или отсутствие, а также снижение болей профессионального происхождения.

Для регистрации данных о наличии болей определенной локализации мы использовали анкету следующего вида (рис. 1). Подробнее анкета представлена в Приложении 1.

Опрос проводился с 27.10.2023 по 12.02.2024 в онлайн-формате через приложение «Google Формы» с открытым доступом через группу VisionTeamClub в социальной сети Telegram (https://t.me/VisionTeamClub). Анкету можно было заполнить только после индивидуальной регистрации с подтверждением уникальности учётной записи пользователя. Мы получили заполненные анкеты от 174 стоматологов и ассистентов.

Анкета содержала вопросы о ФИО респондента, его специальности, о локализации болей, общем стаже работы, применении операционного микроскопа и/или бинокулярных луп.

Анализ данных опроса показал, что наибольшее количество жалоб среди врачей указывает на боли в спине и шее, а наименьшее — в ногах. Боли в области верхних конечностей отмечали практически одинаково, как в плечах, так и предплечьях (График 1).

Мы учитывали тот факт, что здоровье стоматолога подвержено влиянию внешних и второстепенных факторов, таких как, например, спортивные и бытовые травмы, а также врожденные патологии, которые могут прогрессировать с возрастом. Среди опрошенных 25% отметили у себя такие патологии (Диаграмма 1).

Также мы разделили всех опрошенных на три группы по стажу работы: до 3 лет, от 3 до 10 лет, 10 лет и более. Из молодых специалистов отметили наличие болей 35 человек из 36 — то есть, 97%. Среди тех кто работает от 3 до 10 лет, также 97% опрошенных отметили наличие болевых симптомов разной локализации. Среди врачей со стажем больше 10 лет — 86% (График 2). То есть, подавляющее большинство врачей и ассистентов любого стажа работы отмечают у себя боли, связанные с работой.

Работа с применением увеличения может способствовать улучшению рабочей позы. Около 80% врачей отметили, что применяют в своей практике те или иные виды увеличения. Ответы показали, что врачи часто совмещают применение в своей практике и микроскопа, и бинокулярных луп. Как правило, это связано не только с предпочтениями врачей, но и с особенностями оснащения клиник. Почти 20% опрошенных отметило, что работают без увеличения (Диаграмма 2).

Применение в работе операционного микроскопа может способствовать поддержанию нейтральной позиции и уменьшению болей. Однако, микроскоп в базовой конфигурации будет способствовать смещению головы по горизонтальной оси вперед, и наклону ее вниз при недостаточном диапазоне фокусного расстояния. Тем не менее, почти 60% опрошенных отмечают уменьшение болей при работе с операционным микроскопом (Диаграмма 3).

Оставшиеся 40% свидетельствуют о том, что даже наличие микроскопа, но не сконфигурированного под антропометрические параметры оператора [25], не повлияло на улучшение ситуации с жалобами на боли в ОДС врача.

На графике 3 отражены общие данные по опыту работы с микроскопом среди опрошенных специалистов. Видно, что опытных специалистов, применяющих микроскоп более 10 лет, крайне мало. В основном, пользователи микроскопов имеют опыт работы с ним 4−5 лет и менее. Основная масса — это начинающие, только осваивающие эту технологию врачи.

На графике 4 можно проследить взаимосвязь общего стажа работы специалистов с опытом работы с микроскопом.

Видно, что основная масса опрошенных — это опытные врачи со стажем более 10 лет. Из 70 врачей 46 работают с микроскопом, что составляет 65%, но из них 15 используют операционный микроскоп более 10 лет. Большая часть имеет опыт работы с микроскопом от 3 лет.

Среди врачей с общим стажем от 3 до 10 лет, которых было 67, 15 работают с применением операционного микроскопа более 3 лет, и 17 менее трех лет, что совокупно составляет около 48%.

Из 33 молодых специалистов с общим стажем менее 3-х лет, 15 имеют возможность работать с применением операционного микроскопа, что составляет 45%.

Видно, что во всех группах по стажу, около половины врачей работают с микроскопом. Наблюдается тенденция к большему использованию микроскопа у опытных врачей. Возможно, это связано с возрастным ухудшением зрения.

Очевидно, что в целом, в течение последних 10 лет применение операционного микроскопа в стоматологии становится всё более популярным. Но, скорее всего, в большинстве случаев использование его как исключительно увеличительного прибора при выполнении узконаправленных манипуляций, нежели как части системы для сохранения нейтральной позиции врача во время работы.

Что касается распределения опрошенных по специальностям, то преимущественно базу опроса составили врачи-терапевты.

Данный опрос также показал, что многие специалисты совмещают специальности, то есть ведут смешанный приём, что хорошо видно на графике 5.

В свете того, что врачи отмечают смешанную тенденцию (Диаграмма 3) к снижению болей при применении увеличения, в том числе микроскопа, хотелось бы обсудить исследование Гудвина и МакДональда 2017 года [23], где они оценили развитие нарушений в опорно-двигательной системе среди пластических хирургов и влияние подобных патологий на их практику. Данное исследование для нас имеет интерес потому, что пластические хирурги выполняют мелкую и точную работу, так же как и стоматологи, и работают в бинокулярных лупах в течение длительного времени.

Интересным является тот факт, что последствия заболеваний ОДС оказали такое влияние на 28% опрошенных, что они вынуждены были взять длительный отпуск по болезни, а 7% опрошенных навсегда ушли из профессии. Было отмечено два фактора, существенно влияющих на возникновение патологий в шейном отделе: возраст хирурга и продолжительность ношения луп в часах в неделю.

Оценка рабочей позы хирургов, оперирующих в лупах, с точки зрения эргономики показала:

1. усиление сгибания шеи вперед и вбок;
2. увеличение мышечной активности шейного отдела позвоночника, связанной с длительным поддержанием переднего положения головы (положение «голова вперед»);
3. длительная статическая нагрузка, связанная с поддержанием неподвижного положения головы для улучшения зрительной фокусировки.

То есть, исследование показывает, что регулярное применение бинокулярных луп в работе существенно усиливает нагрузку на шейный отдел.

Теперь следует остановиться на исследовании Хансраджа [24] о нагрузке на шейный отдел в зависимости от наклона головы. Голова взрослого человека весит от 4,5−5,4 кг. Наклон головы вперед всего на 15 градусов может увеличить нагрузку на шейный отдел позвоночника до 12,247 кг. А при угле 60 градусов (обычная поза при отправке текстовых сообщений, которую можно увидеть повсюду на тротуарах, в метро и офисных коридорах) нагрузка на позвоночник может достигать 27 кг под воздействием силы тяжести (рис.2).

При использовании бинокулярных луп угол наклона головы составляет обычно около 25°. В соответствии с ISO 11 226 (ГОСТ Р ИСО 11 226−2008), наклон головы вперед и вниз до 25°, хоть и является допустимым, ограничен по продолжительности 8-ю минутами. При таком наклоне головы нагрузка на шейный отдел позвоночника, вследствие увеличения веса головы, возрастает в 2−3 раза. С этой точки зрения проблемы в шейном отделе у врачей, использующих бинокулярные лупы в работе, является вполне закономерным. То есть, бинокулярные лупы при всей своей кажущейся простоте в использовании и «рабочем комфорте» не могут стабилизировать оператора в положении, близком к нейтральной позиции и обеспечить безопасность работы с точки зрения нагрузки на ОДС.

То же относится и к микроскопам, не адаптированным индивидуально к оператору [25]. Подробно преимущества нейтральной позиции и необходимость работы в положении, максимальном близком к НП мы рассмотрели в статье «Оптимальная позиция врача стоматолога микроскописта», которая была опубликована в 2024 году в журнале Эстетическая стоматология [26].

Как уже отмечалось в начале нашей статьи, работа стоматолога сопряжена с длительными статическими нагрузками, вынужденными положениями, часто повторяемыми движениями. В этой связи необходимость соблюдать стандарты эргономики для снижения высоких показателей болевой симптоматики среди стоматологов особенно актуальны.

Результаты исследования показали, что распространенность болевых симптомов, связанных с профессиональной перегрузкой опорно-двигательной системы, является крайне высокой среди стоматологов разных специальностей и их ассистентов. По нашим данным, 92,5% опрошенных отметили у себя наличие болевых симптомов в шее, спине, руках или ногах. То есть 9 из 10 специалистов испытывают боли, связанные с работой (Диаграмма 5).

Кроме того, мы отметили, что болевые симптомы чаще локализуются в шее, спине, области поясницы и руках. Полученные нами данные анкетирования отечественных специалистов полностью соответствуют и подтверждается общемировой статистикой. Также факт того, что врачи и ассистенты подвержены риску развития болей с первого года работы, является наиболее важным и тревожащим выводом нашего анализа.

Длительность процедур лечения, статические нагрузки, наклон головы и сгибание шеи приводят к усугублению переднего положения головы и перегрузке шейного отдела. Это положение может усиливаться при работе с бинокулярными лупами и/или не сконфигурированным соответствующим образом микроскопом. Правильно сконфигурированный микроскоп, напротив, снимает нагрузку с шейного отдела, спины, поясницы и способствует поддержанию безопасной нейтральной позиции. Подбор и конфигурацию оборудования необходимо проводить исключительно с учетом индивидуальных антропометрических данных конкретного специалиста [25].

Необходимо информировать студентов и специалистов стоматологов о стандартах эргономики, проводить обучение работе в нейтральной позиции, методам применения микроскопа, правильному конфигурированию и использованию оборудования, использованию специализированных стульев с подлокотниками для врача и ассистента. Все это является лучшей стратегией профилактики и снижения выраженности и распространенности болевой симптоматики и нарушений в опорно-двигательной системе у стоматологов, связанной с их профессиональной деятельностью.